Ve válkách se odjakživa zabíjelo. Jakkoli je nutnou součástí zabíjení a mrzačení protivníků i psychické utrpení, válečníci je s pár výjimkami až do dvacátého století chápali jako nepříjemnou, ale nutnou součást boje.

Švýcarský armádní lékař popsal začátkem sedmnáctého století „nostalgii“, za níž zřejmě stála kombinace tělesných obtíží a dnešní posttraumatické poruchy: charakterizuje ji melancholie, neustálý stesk po domově, narušení spánku nebo nespavost, slabost, ztráta chuti k jídlu, úzkosti, bušení srdce, strnulost a horečka. Zajímala ho ale výhradně z medicínského hlediska.

V zákopech první světové války se ale z psychického strádání vojáků stal zásadní strategický a později politicko‑ekonomický problém. Armády na obou stranách fronty sužovaly medicínsky nevysvětlitelné obtíže.

Vojáci trpěli problémy, které tehdejší neurologové neuměli vysvětlit: třásli se, byli ochromení silnými úzkostmi, někteří ohluchli nebo oslepli, jiní koktali nebo přestali mluvit. Někteří byli dezorientovaní, chovali se zmateně a trpěli ztrátami paměti, další ochromovaly nevysvětlitelné křeče, zvracení a mdloby.

Zhýčkaní vojáci v zákopech

Pacientovi druhové si všimli, že jim neodpovídá na otázky – a zjevně si nebyl vědom, že na něho někdo mluví. O řečeném později nevěděl. Nebyl schopný udržet zbraň ani střílet, uvádí lékařská zpráva skotského vojáka, kterého velitelé poslali nazpět do vlasti po necelém týdnu na frontě. Podobných obětí „válečné neurózy“ byly už po roce desetitisíce.

Nedostávali dost vody. Příděly potravy se skládaly z hovězích konzerv, marmelády, sýru a chleba. Do všeho padal písek – který ještě zvyšoval žízeň. Neměli možnost se vyspat, což vedlo k silné únavě očí. Pacient často přicházel do styku se zraněnými a umírajícími vojáky, což jej hluboce ovlivnilo. Svůj první den v zákopu měl na dohled hromadu těl, z nichž jedno leželo otočené směrem k němu a vypadalo, jako by dotyčný spal – což jej zasáhlo natolik, že jeho obraz nemůže pustit z hlavy, stojí dále v lékařské zprávě.

Podle německého císaře Viléma II. ovšem mělo vítězství připadnout tomu, kdo má silnější nervy. Němečtí lékaři tak věřili, že zážitek pár bitev zocelí zženštilé městské muže a dodá jim potřebnou houževnatost: život na frontě měl být katarzním, očišťujícím zážitkem. A Německo nebylo osamocené: podobně zpočátku smýšleli i francouzští lékaři a hlavně Britové, kteří vojenskou ukázněnost považovali za věc charakteru a morálky – a tento přístup jim vydržel až do druhé světové války.

K požadovanému zocelení ale nedošlo, problémy se zdály být nakažlivé a zjevně nějak souvisely se zákopy a granáty – až Charles Myers, lékař, antropolog a poradce britského expedičního sboru přišel s novou diagnózou: shell shock, „granátový šok“. Podle některých teorií za ním stálo medicínsky nedetekovatelné nervové poškození v důsledku tlakové vlny nebo otravy uvolněnými plyny. Podobně jako dlouho převládaly názory, že za psychickými následky železničních neštěstí stojí drobné porušení páteře.

Myers ale roku 1915 publikoval zjištění, že se mnozí z jeho pacientů nikdy nenacházeli v blízkosti výbuchu granátu a pod palbou byli naposledy před mnoha měsíci – nebo ji vůbec nezažili. S postupující dobou začínalo být zřejmé, že výbuch granátu nebo jiná válečná katastrofa byla ve většině případů pouhou jiskrou, která uvolnila dlouho potlačované síly psychického charakteru, jak reflektovala měnící se přístup k válečné neuróze cambridgeská monografie z roku 1918.

Nebylo divu. V jámách po minách tlely opuchlé mrtvoly koní; v jiných ležely rozprášené pozůstatky lidí deformované výbuchem granátu, popsal situaci v zákopech jeden z přeživších. Případný déšť navíc zákopy zaplavil, takže voda hnijící pozůstatky roznášela do obývaných krytů. Zdravotní základny byly pokryté řadami těl – lidská jatka, jinde ležely srovnané haldy čerstvě amputovaných rukou a nohou, napsal zdravotník.

Poprava pro zbabělost, nebo léčba elektrošoky – na zvážení lékaře

Diagnostika konkrétního pacienta je jistě klinickým rozhodnutím. Diagnostické postupy jsou ale společenským jevem – a tak je z výrazné části diktují administrativní, politické a ekonomické potřeby. Ve válce se přirozeně jednalo o strategické potřeby armádního velení – pro které by přiznání nároků vojáků na léčbu nebo odpočinek z psychických důvodů znamenalo vyprázdnění zákopů.

V průběhu války se proto představy o reálném psychickém ohrožení vojáků přílišné popularitě netěšily – a to jak v první, tak ani ve druhé světové válce. Armádní lékaři měli za úkol podle neustále se měnících předpisů dělit vojáky na „nemocné“ a „zbabělce“. To je prakticky nemožné i podle dnešních měřítek – a tím spíš v první polovině století, navíc ve velkém a uprostřed válečné vřavy.

Soudobá psychiatrie uznávala neurastenii (nervovou slabost projevující se podobně jako dnešní posttraumatická porucha) nebo hysterické neurózy, třeba ochrnutí nebo ohluchnutí. Francouzská psychiatrie navíc od konce devatenáctého století znala traumatickou hysterii francouzského neurologa Jeana‑Martina Charcota, který na sklonku života popsal psychické příčiny následků traumatu, navíc hysterii diagnostikoval i u mužů. Německý lékař Honigman zavedl na počátku dvacátého století v rusko‑japonské válce pojem válečná neuróza.

Většina psychických obtíží ale byla silně dehonestující; hysterii pak lékaři považovali za výhradně ženskou poruchu, za důkaz nedostatečné odolnosti. Administrativní škatulky navíc nemoci často potlačovaly – a podobně jednala většina lékařů. Ve válce se úspěšnost psychiatra neměřila procentem uzdravených, ale počtem těch, kdo byli opět bojeschopní.

V úvahu vstupovaly i ekonomické proměnné. Německý psychiatr Emil Kraepelin (který se podílel na objevení Alzheimerovy choroby a poprvé popsal dnešní schizofrenii – tehdy jako dementia praecox, předčasnou demenci) ve svých pamětech popisoval, jak roku 1917 zvažovali otázku uznání „válečné neurózy“:

Všichni jsme se shodli, že bychom měli omezit příliš liberální systém kompenzací, který by mohl vést k ostrému nárůstu v počtu případů a žádostí… skutečnost, že by jakýkoli více nebo méně vážný psychiatrický symptom mohl vést k dlouhému pobytu v nemocnici nebo dokonce propuštění z armády se štědrou penzí, měla devastující účinky. (…) Za takových okolností dramaticky narůstalo množství těch, kdo věřili, že jim „nervový šok“ nebo – hlavně – pohřbení zaživa dává právo na propuštění a dlouhodobou podporu.

Pokud tak voják neměl prokazatelné fyzické zranění, byl svému lékaři vydán na milost. Jakkoli se kdesi v Londýně a Vídni vedly akademické diskuse, v armádních střediscích poblíž fronty lékaři takovou skupinu pacientů označovali jednoduše: „cvoci“. Výhodu měli důstojníci, k nimž lékaři přistupovali shovívavěji – a namísto zostuzující hysterie jim častěji diagnostikovali přijatelnější neurastenii.

Terapie často spočívala v prostém odpočinku, který měl být hlavně poskytnut co nejdřív. Psychiatrická oddělení se proto měla nacházet co možná nejblíž za frontou. Ve státech Trojdohody byli vojáci trpící posttraumatickou poruchou často považováni za neléčitelné a hlavně v Británii byli posíláni do obrovských blázinců. V jiných, převážně německých zařízeních, existovala i psychoterapie, snaha o použití léčebných sugescí nebo sborový zpěv – a vojáci byli do jisté míry léčeni a následně odesláni pracovat do vnitrozemí.

Zároveň personál na pacienty v závislosti na konkrétní nemocnici vyvíjel větší nebo menší množství tlaku k návratu na frontu. Hlavně na kontinentě se velké oblibě lékařů těšila obávaná faradizace: léčba elektrošoky, Kauffmannova metoda. Do části těla postižené hysterií – třeba jazyk, pokud člověk oněměl – lékař vysílal elektrošoky tak dlouho, dokud nedošlo k potlačení příslušného symptomu. Jednalo se o extrémně drastickou, ale z hlediska potlačení symptomu úspěšnou metodu.

O důvěře v lékaře tak nemohla být řeč: spolubojovníci se například pokoušeli vyléčit psychický kolaps svého kamaráda v zákopu politím vroucí vodou – aby jej uchránili právě pobytu v léčebném zařízení. Množství vojáků všech válčících zemí také lékaři neshledali nemocnými, takže byli souzeni pro zbabělost nebo dezerci – a stovky jich byly následně popraveny.

Dopis z fronty

Vojáci z mimoevropských zemí na tom byli o poznání lépe. Americká armáda koncem války disponovala poměrně pokrokovým a sofistikovaným systémem tří linií psychiatrické léčby navrženým Thomasem Salmonem: v každém z nich voják setrval po určitou dobu, aby byl potom buď poslán zpátky do své jednotky, nebo přemístěn do větší léčebné stanice dál ve vnitrozemí; péče se dostávalo i australským vojákům.

Jeden z nich napsal v dopisu domů: Nejspíš vás překvapí, že se nacházím v nemocnici s granátovým šokem, kvůli kterému jsem přišel o řeč a sluch. Od chvíle, kdy se to stalo, uplynulo nějakých šestnáct dní. (…) Bojovali jsme v zákopech o život, když dva z nás spatřili německého kulometčíka ukrytého v díře, takže jsme se rozhodli, že ho dostaneme; pamatuji si jen, že jsme jej skutečně dostali, když mi u hlavy vybuchl granát. Připadalo mi, jako by mi vybuchl uvnitř hlavy a všechno zčernalo. Pokoušel jsem se zavolat, ale nemohl jsem a neslyšel jsem kamarády – jen jsem v hlavě pořád cítil hrozný výbuch. Nic dalšího si nepamatuji až do chvíle, kdy jsem se ocitl v člunu. (…) Doktoři mě ujistili, že za čas budu v pořádku.

Statistické zlepšení díky nedostatku psychiatrických formulářů

Obecně léčba příliš úspěšná nebyla a počty psychiatrických pacientů překonávaly všechna ostatní zranění. Jediné zlepšení v průběhu války nastalo roku 1917 u Britů, během jedné z nejbrutálnějších bitev historie: třetí bitvy o Yper. V belgických močálech během několika měsíců zemřelo půl milionu vojáků – a vojáci je snášeli lépe? Ne. Britská armáda jednoduše označení shell shock zakázala: implikovalo totiž, že vojáci trpí nějakou skutečnou chorobou, což se velitelům nehodilo. Namísto toho se užívalo označení NYDN, not yet diagnosed nervous, „neuróza zatím nediagnostikována“.

Voják navíc mohl být podle rozkazu na oddělení pro NYDN přesunut výhradně s povolením svého velitele na příslušném formuláři – jimiž ale válčící pluky často nebyly dostatečně zásobovány.

Pro soudobého čtenáře se jedná o zářný příklad nebezpečí interpretace jakýchkoli změn v čase: v dnešní neválečné době výskytem jednotlivých chorob hýbou třeba změny diagnostiky v novějších verzích příslušných manuálů nebo změny přístupu k odeslání do zařízení psychiatrické péče. Ve válce to znamenalo postupný rozklad morálky pluků, jejichž členové nebyli z fronty staženi.

Určitý přínos ale taková administrativa měla: ukázalo se, že většina údajně zasypaných vojáků vůbec nebyla poblíž explozí. Mnozí vojáci, kteří tvrdí, že byli zaživa pohřbeni, neříkají pravdu. Jen se jim zdá, že byli pohřbeni. Myslí na to ve dne v noci – až jim to začne připadat jako skutečnost. Jsou přesvědčeni, že přežili zasypání – a postupně si tím začnou být naprosto jistí, píše se v jednom z dokumentů.

Dnešní psychologie je samozřejmě úplně jinde – částečně právě díky posunu od biologických k psychologickým vysvětlením v průběhu války. Z vojenského hlediska první světová válka ukázala pravdivost biblického Kdo je ten muž, který se bojí a je bázlivý? Ať jde a vrátí se do svého domu, ať nezpůsobí, aby srdce jeho bratrů roztálo jako jeho vlastní srdce.

V psychologii může dobře ilustrovat rozdíl mezi vědeckým pokrokem a péčí dostupnou běžnému člověku: od Charcotovy „traumatické hysterie“ ke všeobecnému uznání psychických následků traumatu uběhly desítky let. Mocenské vlivy na poskytování zdravotní péče jsou ve válce samozřejmě zřetelnější – nicméně způsob, jakým ekonomické, politické a administrativní vlivy působily na válečnou psychiatrii, může být zajímavou paralelou i k současnému dění.

Třeba k  otázce evidence‑based practice versus practice‑based evidence v psychoterapii. Jeden ze znesvářených táborů hájí léčbu podle manuálů ověřených dvojitě zaslepenými studiemi (jejichž vztah ke skutečné léčbě skutečných pacientů je ale nejasný), druhý léčbu postavenou na klinické zkušenosti (jíž naopak chybí odstup a objektivita).

Praxi ovšem neurčují akademické závěry, ale finančně‑administrativní tlak mocných (profesní organizace, zdravotní pojišťovny…), jejichž primární zájmy jsou spíš ekonomické než klinické.