Mezi Skyllou a Charybdou, aneb co je a co není možné najít v radách odborníků.

Než se odstěhovaly do Messinské úžiny ničit plavce, byly původně obě tyto potvory krásné nymfy. Skyllu proměnila v obludu manželka boha Poseidóna ze žárlivosti, Charybda pak je obětí samotného Dia, kterého štvalo, jak si hrála s mořem a zaplavovala mu pevniny.

Kromě toho, že se nám dodnes hodí jako obraz dilematické situace (unikneš‑li Charybdě, zhltne tě Skylla), poskytují nevědomky ještě jeden příměr: na počátku to byly překrásné holky. Stejně tomu může být s nejrůznějšími myšlenkami. Zejména když jejich autoři „to myslí dobře“ pokud možno s celým lidstvem.

Píšu tuto úvahu pro tyto stránky, kde se většinou neřeší problémy lidstva, ačkoliv epidemiologické údaje jsou někdy v diskusi použity, ale problémy jednotlivců publikované zde jako „příběhy čtenářů“, kteří se s nimi obracejí na odborníky. Experti mají k dispozici jen omezenou informaci, k ní svou profesionální zkušenost a navíc některá omezení, která pregnantně sepsal brněnský psycholog Mojmír Svoboda v článku Etické aspekty psychologické pomoci (na dálku), který vyšel v roce 2010 ve slovenském časopise Psychiatria, psychoterapia, psychosomatika.

Ten v roli odborníka říká, že kromě výhody rychlé komunikace má poradenství na internetu své nepřehlédnutelné nevýhody:

• neznáme očekávání klienta
• nelze získat shodu mezi jeho přáním a poskytnutou informací
• není možné zachovat důvěrnost kontaktu
• v kritické situaci jsou omezené možnosti cílené intervence.

Klient by měl vědět, že není zaručeno soukromí, že žádná informace nemůže být důvěrná, že na základě poskytnuté informace nevzniká žádný další vztah s poradcem, a proto by měl být kontakt pokud možno jednorázový. Odborník nemá k dispozici nic jiného, než zaslanou zprávu, nemá šanci si ověřit svou úvahu zpětným dotazem, tím méně cílenými otázkami, pozorováním a dalšími postupy, které do diagnostického procesu patří. Musí číst mezi řádky, domýšlet se, co všechno se skrývá za poskytnutou informací, a hlavně, co pisatelé zatajili a co je vlastně možná to nejdůležitější.

S vědomím těchto limitů je proto nutné přijímat i odpovědi odborníků, kteří balancují na hraně faktů a dohadů. Je třeba brát v úvahu i nebezpečí iatropatogenie (nesprávné označení nějaké banální odchylky za nemoc). A to je hlavní důvod, proč jsem se rozhodl napsat tyto řádky. Budu v nich zastávat roli klinického pracovníka, tedy člověka, který se ve svém zaměstnání (stejně jako řada klinických psychologů) programově setkává s nemocnými lidmi, kteří potřebují léčbu. Naše postoje jsou pak často apriorně naprosto odlišné od postojů různých koučů, jejichž klientelu tvoří zdraví lidé, kteří potřebují radu. Doufám, že profesní a z toho vyplývající názorový rozdíl mezi oběma skupinami je patrný.

Potkám‑li se zde s dotazem typu „moje patnáctiletá dcera váží pětatřicet kilo i s postelí, nejí a zvrací – neměli bychom jít k doktorovi?“, překládám jej do své hantýrky takto: děvče trpí mentální anorexií, už i rodina vidí, že je to nebezpečné, k doktorovi se jim – jako většině takových – ani náhodou nechce, protože vědí, že to smrdí psychiatrií, nikoliv tělesnou nemocí.

Pro mne je pisatel hned podezřelý z toho, že trpí bipolární poruchou. Poradci, pracující převážně se zdravou populací, vidí něco jiného.

A současně uvažuji: když jim budu radit cokoliv jiného než okamžitě pelášit k lékaři, odvolají se na to a budou to ke své smůle doma pytlíkovat dál. To vše běží na podkladě mé půlstoleté klinické zkušenosti, během níž jsem viděl nešťastných rodin s mentálně anorektickou pacientkou více než dvě stovky.

Naproti tomu kouč, který pochopitelně tuto klinickou zkušenost nemá, navrhne jiné řešení. Takové, na které se cítí ve své poradenské funkci kompetentní. Záleží na redakci, komu z odborníků přidělí dotaz. Pokud se stane, že takovéto příslovečné šídlo trčí z pytle ven na půl metru, některý klinicky orientovaný odborník v diskusi zareaguje a přidá svůj názor. Takových případů se tu objevilo několik.

Chyby prvního a druhého řádu

Když se zaslaný dotaz objeví v rozmazané a zamlžené krajině depresivních příznaků, ocitnáme se téměř všichni, klinici‑neklinici, mezi Skyllou a Charybdou. Ty dvě mrchy pak mají název chyba prvního řádu a chyba druhého řádu. Předpokládejme, že sem napíše člověk o svých bezdůvodných, nečekaných a prudkých výkyvech nálady. Od nadnesené, doprovázené nerozumným podnikáním, až po smutnou s úvahami o sebevraždě.

Pro mne je pisatel hned podezřelý z toho, že trpí bipolární poruchou charakterizovanou právě takovým emočním kolísáním. Mojí chybou prvního řádu by bylo zamítnutí diagnózy, kdyby touto poruchou tazatel doopravdy trpěl, chybou druhého řádu by naopak bylo „onálepkovat ho“ diagnózou, když žádnou chorobou netrpí.

Jako klinický pracovník s profesní deformací vyznačující se nadměrnou úzkostností (a se mnou všichni kolegové pracující s nemocnými) obecně raději riskuji chybu druhého řádu (= nesprávně přidělená diagnóza a směřování do zdravotní péče) než chybu prvního řádu (= „prošvihnutá“ diagnóza).

Poradci, pracující převážně se zdravou populací, to vidí přesně naopak. Oni i já jsme determinováni svou profesionální zkušeností, která spoluurčuje náš úhel pohledu a zaostření na některé faktory a souvislosti.

Neshody mezi námi experty jsou výsledkem různých východisek a různých pohledů na člověka s jeho starostmi.

Na bipolární poruše se tady nakonec můžeme shodnout (velice užitečné jsou v tom i reflexe diskutujících, kteří takovou možnost zprvu zamítali a nakonec ji – po období smlouvání – přijali). Mnohem složitější je to tam, kde se nacházejí jen depresivní nebo smíšené depresivně úzkostné symptomy, zejména pak v kritických věkových obdobích, ve stresu, po životních ztrátách, atd. Mají hledat odbornou pomoc, nebo ne? Já bych řekl, že tam, kde jim to odborníci i „na dálku“ doporučí, je to vhodné.

I když se neshodneme, umíme pomoci

Měli bychom všichni vědět, že „diagnóza“ není žádné konkrétní stvoření – strašidlo, které má drápy, rohy či chapadla. Že je to především dohoda o souborech takových či makových obtíží, které mají většinovou tendenci k určitému vývoji a proti kterým většinou pomáhá to či ono. Že tedy diagnóza depresivní poruchy neoznačuje díru v hlavě ani švába na mozku, ale spíš cestu k příslušnému odborníkovi, který mi pomůže účinněji než lidé kolem mne, přestože jsou naplněni tou nejlepší vůlí.

Také bychom měli vědět, že diagnóza není jednoznačnou, tím méně fatální předpovědí. Podle mé zkušenosti s pacientkami trpícími mentální anorexií do části těch děvčat stačí trochu strčit, část potřebuje různě dlouhou a různě intenzivní léčbu (nejlépe s celou rodinou) a asi jenom deset procent z nich představuje terapeutický problém.

Čtenáři, diskutující a tazatelé by měli vědět, že odkázání jejich problému k psychologovi nebo k psychiatrovi není žádný urážlivý verdikt, ale poznání příslušného poradce, že pouhá odpověď na těchto stránkách asi nebude stačit k vyřešení. Vědět, že občasné neshody mezi námi experty jsou především výsledkem různých východisek a různých pohledů na člověka s jeho starostmi a na svět. A že to děláme všichni ve svém volném čase jako dobrovolníci, ale s láskou a péčí.