Kdyby existovala soutěž o nejzajímavější psychickou poruchu, vsadil bych na syndrom hyperaktivity a impulzivity (krátce ADHD). Kouzlo ADHD přitom nespočívá tolik v červeně a žlutě vybarvených oblastech na snímcích hyperaktivních mozků, ale v propletenosti takových biologických výsledků se společenskou diskusí, která občas popírá i samotnou existenci ADHD. Zatímco ve Spojených státech lze oprávněně kritizovat množství předepisovaných léků a ADHD považovat za vysoce nadhodnocené, evropské diskuse jsou zajímavější. Vhled do nich nabízí nedávné výzkumy dvou vědců, kteří syndrom nepozornosti s hyperaktivitou vnímají přesně opačně.
Jednou z otázek, kterou se aktuální výzkumy zabývají, je souvislost vzniku ADHD a průběhu těhotenství. Děti, které před narozením prožily skrze matčino vnímání nějaký zásadní stres spojený třeba s rozvodem, bývají ADHD diagnostikovány častěji než ostatní. Některé mámy to vědí – a občas tím trpí, když si myslí, že ADHD své ratolesti způsobily nebo se na něm podílely. Jenže tak to není, ukazuje loňská analýza profesorky Rosenqvist ze švédského Karolinska Instituet.
Podle oblíbených a přijímaných teorií, které její výzkum vyvrací, se na ADHD podílí stres v průběhu těhotenství. Zvýšené hladiny stresových hormonů procházejí placentou a ovlivňují vývoj plodu včetně jeho mozku (odborně se tomu říká „fetální programování“), což může přispívat k pozdější nepozornosti a hyperaktivitě. Kromě přímého ovlivnění vývoje v reálném čase se navíc prenatální stres může projevovat i změnami molekul navázaných v buňkách na DNA nebo způsobu zarolování DNA do „klubíček“, které pak mohou ovlivňovat, jak se geny budou později projevovat. Jenže s ADHD nejspíš tyto mechanismy souvisí jen málo.
Mnohé výzkumy ukazují, že mámy lidí diagnostikovaných ADHD skutečně v těhotenství častěji prožívaly nějaký zásadní stres. Jenže když se vědci zaměřili na děti narozené díky asistované reprodukci, prokázali takový vztah jen u dětí, které byly se svými matkami geneticky příbuzné. Vztah mezi matčiným stresem v době těhotenství a mírou úzkosti, kterou děti prožívaly okolo šesti let, platil bez ohledu na to, jestli dítě pocházelo z matčina nebo darovaného vajíčka. Hyperaktivitu a nepozornost ale prenatální stres předvídal násobně víc u těch dětí, které byly s matkou příbuzné.
Taková data naznačují, že za souvislostí matčina stresu a potomkova syndromu ADHD stojí spíš společné geny než působení prenatálního stresu. Dokud se jednalo o docela překvapivý výsledek jedné studie, bylo možné pochybovat, jestli k němu nepřispěla nějaká shoda okolností. Jenže loni je potvrdila pečlivá analýza epidemiologických dat Rosenqvistina týmu.
I její analýza potvrdila, že děti matek, které v těhotenství prožily zásadní stresor (třeba závažné finanční problémy nebo konflikty s nejbližšími), mají zvýšené sklony k ADHD. Jenže když se švédští vědci zaměřili na srovnání sourozenců, dostali úplně jiný obrázek. Děti narozené stejným rodičům měly docela podobnou šanci trpět ADHD, ať se jim narodily v době hádek a materiální nouze, nebo jindy. Vyšší pravděpodobnost stresu během těhotenství u matek, jejichž děti trpí ADHD, je tak nejspíš důsledkem stejných genetických mechanismů, které se podílejí i na hyperaktivitě a nepozornosti potomků, nikoli jejich příčinou.
Prenatální vystavení stresu tak k ADHD přispívá buď neměřitelně málo, nebo vůbec. Nepříznivý vliv má kouření během těhotenství; zásadní roli v rozvoji ADHD ale hrají geny. Ty vysvětlují asi 88 % symptomů, takže na působení okolí včetně rodičů zbývá po odečtení docela náhodných vlivů jen pár procent. Pokud máte dítě trpící ADHD a cítíte za to vinu, k nepozornosti dítěte i k vaší úzkosti mohou přispívat úplně stejné geny.
Při interpretaci takového čísla je zároveň zásadní připomenout, že míra dědičnosti je vysoce závislá na kultuře a společnosti. Dědičnost neznamená neměnnost – kdybychom se naučili chovat se k dětem tak, abychom příslušné poruše předešli, můžeme těch osmaosmdesát procent snadno snížit na hodnotu blížící se nule. V praxi aspoň víme, jak se nejlépe chovat k dětem, které už takovými problémy trpí: v češtině to nejlépe shrnuje doktorka Masopustová, třeba v tomto manuálu od strany 35.
A pokud vás víc zajímá genetika, za pozornost stojí rozdíly mezi výsledky studií založených na svědectví rodičů a učitelů. Rodiče často srovnávají potomky mezi sebou, což zdánlivě zvyšuje rozdíly mezi sourozenci. Ti se pak ve výsledku liší natolik, že se zdá, že společné rodinné prostředí nehraje žádnou roli, takže se role genů a náhody jeví být vyšší, než když se zaměříme na hodnocení učitelů. Citovaných osmaosmdesát procent ale vychází ze zdravotní dokumentace, takže se takovému problému vyhýbá.
ADHD je jako rakovina, ale neumřeš na ni
Proti biomedicínskému pojetí ADHD se naopak ve své disertaci ostře vymezuje doktor Meerman z univerzity v holandském Groningenu. Upozorňuje, že pokud si nějaké vzorce chování definujeme jako ADHD a zkoumáme třeba jejich dědičnost, nic nevysvětlujeme a ničemu nepomáháme. Navíc vytváříme kategorie, které nás pak mohou svádět na scestí.
Biomedicínské výzkumy porovnávají „zdravé“ a „hyperaktivní“ mozky – a jejich zahrnutí do učebnic pak ve studentech budí dojem, jako by byly mozky lidí s ADHD nějak specifické, vychází z Meermanovy analýzy učebních textů. Tak to ale není: ony neurovědné výzkumy srovnávají statistické konglomeráty záznamů nervové aktivity „nebývale zdravých“ a „extrémně hyperaktivních“ jedinců. Mezi mozky lidí „s“ a „bez“ ADHD jsme přitom nikdy žádné konkrétní rozdíly nenašli – a mnozí autoři pochybují, že je to vůbec možné. ADHD zkrátka navzdory silnému genetickému podkladu nepůsobí jako biologická nemoc.
Nálepka ADHD nám pak poskytuje falešné vysvětlení: místo zkoumání, proč děti z chudých rodin propadají ve škole, jejich neúspěch odůvodníme diagnózou. Meerman přitom relativizuje samotný vliv genů na ADHD, který podle něj částečně pramení z metodologických omylů. Osobně s ním v tom nesouhlasím, nicméně na oprávněnosti jeho kritiky to nic nemění. I vysokou míru dědičnosti můžeme interpretovat tak, že jako společnost neumíme pěti procentům dětí (a polovičnímu počtu dospělých) nabídnout vyhovující prostředí, místo toho je označujeme jako závadné. Geny navíc ADHD nemohou „způsobit“ samy o sobě, ale jedině v interakci s prostředím – a právě jeho působení kvůli přílišné orientaci na biologii opomíjíme.
Jako rakovinu, na niž se neumírá, popsala Meermanovi syndrom ADHD jedenáctiletá holčička. Úsměvné přirovnání z popisu komplexu lidských vlastností dělá nějakou „věc“ – která ale ve skutečnosti neexistuje. Dítě a jeho rodiče a učitelé se pak s takovou „věcí“ mohou sžít, přijmout ji jako danost – a skrze sebenaplňující se proroctví ji pak dál rozvíjet a podporovat.
Meermanův jednostranně kritický pohled vyplývá ze zaměření jeho práce právě na „zvěcnění“ konceptu ADHD spíš než na komplexní analýzu jeho postavení v medicíně a psychologii. Dva z jeho klíčových argumentů si ale zasluhují obzvláštní pozornost. Zaprvé odkaz na studie, které prokazují až dvojnásobné navýšení diagnóz ADHD u těch nejmladších dětí ve třídě kvůli záměně relativní nezralosti s příznaky syndromu. A zadruhé přehled výzkumů, kterým se nepodařilo potvrdit dlouhodobý přínos medikace: zatímco v prvních měsících léky pomáhají, studie srovnávající úspěchy medikovaných a nemedikovaných dětí po letech žádný rozdíl nenašly.
Přeceňování ADHD
Rosenqvist přitom v jiné ze svých studií upozorňuje, že ADHD diagnostikujeme neúměrně častěji u mužů než u žen. Hyperaktivitou a nepozorností ve skutečnosti opravdu trpí víc chlapců než dívek, jenže kromě toho navíc ještě chlapce se stejnými problémy diagnostikujeme a medikujeme spíš než dívku. Rosenqvist na základě těchto dat tvrdí, že bychom tedy měli ADHD u dívek lépe hledat a více léčit.
V kontextu Meermanovy kritiky je zábavné, že autorka vůbec nebere v úvahu možnost, že by bylo naopak žádoucí diagnostikovat méně chlapců. Oba vědci představují v evropské reflexi ADHD ty nejzazší protiklady. Řešení tak nejspíš leží někde mezi jejich názory. ADHD možná neexistuje coby „věc“ nebo „nemoc“ – stejně jako nemusí fyzicky existovat třeba úzkost nebo deprese. Lidem ale způsobují problémy, pročež dává smysl se jimi zabývat.
Moje učitelka na základní škole v devadesátých letech systematicky šikanovala Vašíka, s nímž jsem seděl v lavici, protože neuměl kreslit úhledné obrázky a neustále mu něco padalo pod stůl. Taková zkušenost mě přesvědčuje, že i nedokonalý biomedicínský koncept ADHD je lepší než nic. ADHD navíc u dvou třetin „postižených“ přetrvává do dospělosti a působí další nesnáze v práci, osobních vztazích nebo třeba při řízení. Jakkoli věřím, že se časem posuneme k nuancovanějším kategoriím a místo „léčby ADHD“ budeme hledat cesty, jak společnost přizpůsobit i lidem, kteří mají vlohy spíš pro impulzivitu než pro pozornost, do té doby je dobré si zachovat aspoň to, co máme.
Zároveň to ale s ADHD nejspíš opravdu přeháníme. Zatímco podle vědeckých dat se počet lidí spadajících do kategorie ADHD nemění, počet diagnostikovaných se během posledních několika dekád znásobil, stejně jako mediální prostor, který tématu věnujeme. Podle poslední ze zpráv Světové banky o duševních chorobách škodí třeba deprese celosvětově sto čtyřicetkrát víc než ADHD – mediální pokrytí ale takovému rozdílu vůbec neodpovídá. Možná že kdybychom méně lpěli na dětských úspěších a víc se starali sami o sebe, potomci by nakonec měli šanci odkoukat klid, s nímž se lépe čelí všem nástrahám včetně nepozornosti.
