21. února 1892, tedy právě před 120 lety, se narodil jeden z nejvýznamnějších psychiatrů minulého století, Harry Stack Sullivan. Patřil mezi psychoanalytiky, kteří kromě intrapsychických dějů, jež byly v centru zájmu od dob Sigmunda Freuda, začali intenzivně sledovat také to, co se odehrává mezi lidmi: interpersonální vztahy.

Jejich základ viděl ve vazbě mezi dítětem a matkou, která se posléze rozšiřuje na vztahy v nejbližší (= nukleární) rodině, jež se stávají základem, jakousi šablonou, další sítě mezilidských vztahů, do níž je jedinec během svého života vplétán. Za hlavní lidské potřeby považoval potřebu uspokojení potřeb jedince a potřebu pocitu bezpečí a jistoty.

Sullivan byl čelnou osobností v plejádě neopsychoanalytiků a vedle něj zde nacházíme Ericha Fromma, Karen Horneyovou, Friedu Fromm‑Reichmanovou, Claru Thompsonovou a Erika Eriksona. Pro pochopení zásadních myšlenek a historického kontextu Sullivanova učení je nezbytná stučná anamnéza:

Sigmund Freud (1856–1939) byl snad žárlivější než starozákonní Jahve. Střežil čistotu a nedotknutelnost svých myšlenek, hypotéz i teorií s úzkostí obsedanta a všechny, kdo přišli s nějakým jiným, byť dobrým nápadem, označil za odpadlíky. Nejprve odpadl Adler, pak se stali odpadlíky téměř všichni, nakonec odpadl také „korunní princ psychoanalýzy“ Carl Gustav Jung.

Dnes se tvrdí, že za rozpory mezi nimi byla žena, ale to neznamená, že by předtím už nešli ideově jinými cestami. Nutno však dodat, že všechny „odpadlíky“ spojovalo to, že převzali základní myšlenky otce zakladatele o struktuře (především teorii nevědomí) a vývoji osobnosti. Po triumfálním Freudově turné po USA (1909) zde psychoanalýza zapustila pevné kořeny a ve srovnání s Evropou rozkvetla mnohonásobně bohatěji.

Po Freudově smrti začali odpadlíci odpadat jak přezrálé hrušky, takže si přestali říkat tak ošklivě a nazvali se neo‑Freudiány nebo zastánci dynamických škol.

Jedinou vážnější konkurenci pro ni představovala psychoterapie behaviorální, která si dobyla místo na slunci jak svou myšlenkovou jednoduchostí (žádné složité úvahy kolem „osobnosti“, kterou odmítla jako matoucí koncept a jednoduché schema podnět – reakce), tak prokazatelnými výsledky.

Burrhus Frederic Skinner (1904–1990) s pomocí cvičených holubů vybudoval celou teorii radikálního behaviorismu a ve druhé světové válce je dokonce hodlal zapojit do námořních bojů. Důvěřoval jim natolik, že by jim byl svěřil řízení tehdy prakticky neovladatelných raket, které měly napadat německé bitevní lodi.

Po Freudově smrti začali odpadlíci odpadat jak přezrálé hrušky, takže si přestali říkat tak ošklivě a nazvali se neo‑Freudiány nebo zastánci dynamických škol. Dominanci dvou nesmiřitelných směrů zakončili představitelé nově se rodící humanistické psychologie, kteří prohlašovali, že člověk není ani pytel pudů (psychoanalýza), ani velká cvičená bílá krysa (behaviorismus).

Zakladatel ego‑psychologie Eric Erikson zdůrazňoval, že ego je podstatnou částí osobnosti, mnohem více než zprostředkovatel mezi freudovským id a superegem, a rozšířil Freudovy vývojové fáze z raného dětství na celý život do celkem osmi fází. Ke zvýšenému zájmu o oblast vztahů přispěly také Harlowovy pokusy s rannou deprivací – opičím mláďatům nahradil matky atrapami, které sice poskytovaly mléko, ale nic víc.

Obranným mechanismem je podle Sullivana „selektivní nepozornost“, cesta, kudy jedinec odstraňuje ze svého psychického zorného pole podněty, které by vyvolávaly úzkost.

Sullivanovo dílo představuje radikální odklon od intrapsychického bádání směrem k sociální psychiatrii. Zatímco Freud se domníval, že zásadním zdrojem úzkosti je vnitřní konflikt mezi požadavky a nároky „polyperverzního id“ a dalšími složkami osobnosti, především superegem, viděl Sullivan úzkost jako výsledek sociálních interakcí. Obranným mechanismem je podle něj „selektivní nepozornost“, cesta, kudy jedinec odstraňuje ze svého psychického zorného pole podněty, které by úzkost vyvolávaly.

Tento proces začíná podle Sullivana již v nejranějším dětství, kdy úzkostná matka přenáší své pocity na dítě, které také začne pociťovat úzkost. Aby se jí vyhnulo, naučí se selektivně odklánět pozornost, začne se jí vyhýbat, stejně jako všemu, co ji vzbuzuje. Tento typ naučeného chování přetrvává do dospělosti jako způsob neadaptivního řešení náročných až stresových situací.

Tímto způsobem vybuduje dítě „personifikaci“ jak sebe sama, tak ostatních. Přestože zmíněná obrana slouží ke zmírnění úzkosti, vede na druhé straně ke špatnému odhadu a vnímání reality. Personifikace spočívá ve vytvoření „mentálních obrazů“, jejichž smyslem má být lepší porozumění sobě i světu. Jenže tyto obrazy jsou zkreslené: ve vztahu k vlastní osobě obsahují „dobré já“ (všechno, co na sobě máme rádi), „špatné já“ (to, co na sobě máme neradi a skrýváme před sebou a před jinými; úzkost je pak často výsledkem rozpoznání ošklivých aktivit této naší části) a „ne‑já“, ukryté v hlubokém nevědomí a vyvolávající úzkost, které nerozumíme (vlastnosti tak odpudivé, že je přece nemůžeme mít!).

Podle Sullivana se člověk vyvíjí až do dospělého věku a rozhodující v každé epoše jsou jeho (pro epochu typické) mezilidské vztahy.

Podobnost s Freudovým učením můžeme vidět v Sullivanově uznání predeterminace (nevyřešený problém v některé významné etapě se projeví v psychosociálních příznacích v některé z etap dalších a právě selektivní nepozornost jej může kumulovat do větších a hůře zvládaných obtíží) a existence vývojových stadií jedince – „epoch“; zde ale také podobnost končí.

Podle Sullivana se člověk vyvíjí až do dospělého věku a rozhodující v každé epoše jsou jeho (pro epochu typické) mezilidské vztahy. Zatímco v předškolním věku jsou mu světem a stávají se mu vzorem vztahy v rodině, od šesti let jsou to kamarádi, mezi nimiž se zařazuje a socializuje. V preadolescenci význam těchto vazeb stoupá a teprve v rané adolescenci se objevuje první erotická vazba. Souběžně je nutné zpracovávat konflikty s autoritami.

Jedinec musí zvládnout typické problémy a konflikty v každé epoše s tím, že čím lépe obstál v epochách časných, tím lépe si bude počínat později, a naopak, určitý nezvládnutý konflikt (s autoritou, vrstevníky, opačnou sexuální rolí, atd.) má tendenci se posilovat během dalších expozic a nakonec se projevit jako příznak či sociální nepřizpůsobivosti.

Interpersonální psychoterapie vychází z hypotézy, že příznaky, které pacient pociťuje, jsou důsledkem nevyhovujících mezilidských vztahů a cílem léčby je změnit chování jedince tak, aby se zlepšilo jeho přizpůsobení interpersonálním rolím a situacím v nichž se ocitá. Velice užitečnou pomůckou je Learyho dotazník ICL, podchycující interpersonální tendence na osách dominance – submise a přátelskost – agresivita.

Na něm lze perfektně doložit tvrzení, že „člověk si myslí, že dělá to, co si myslí, nikoliv to, co doopravdy dělá“. Tedy např. když si myslí, že se chová přátelsky, zatímco ostatní jeho chování vidí jako snahu vládnout a podle toho na něj reagují, nemá sám na tento rozpor (mezi intencí a realizací) náhled. Ve skupinové terapii dostane zpětnou vazbu, kterou mu většinou dotazník ICL potvrdí.

Interpersonální terapie‑IPT je velmi dobře účinná u adolescentních pacientů trpících depresí z jakékoliv příčiny (adolescentní krize, životní ztráty, pocit izolace, první ataka depresivní poruchy). Kritici namítají, že nahlížena zvenčí se příliš neliší od postupů kognitivně behaviorálních (KBT), nicméně IPT tu byla dřív a hlavně, pomáhá‑li, je dobrá. Nakonec psychoterapie směřují k integraci a eklektickému využití. Konzultační psychiatrie dokonce mluví o „ekumenické psychoterapii“.

Pro všechny pracovníky pomáhajících profesí by měla být mementem příhoda, která se Sullivanovi připisuje. Je o základu etického přístupu ke svěřeným osobám i k sobě. Není‑li pravdivá, je opravdu dobře vymyšlená:

Jednou kolem poledne zastavil na své klinice mladou lékařku vlídnou otázkou, zda už byla na obědě. „Nenene, já nemám čas, já se musím věnovat pacientům,“ bránila se horlivě. „Tak tohle od vás uslyším ještě jednou a máte padáka,“ zahřměl prý Sullivan. „Protože doktor, který se neumí pořádně postarat o sebe, neskýtá záruky, že se postará o ostatní!“

To je správná a účinná prevence burn‑out syndromu.

Za první seznámení se Sullivanovou osobností, navíc v době, kdy zmínky o jakémkoliv jiném než pavlovském přístupu byly velkým rizikem, vděčím velmi biologicky orientovanému psychiatrovi, panu profesoru Lubomíru Hanzlíčkovi, kterého bych tímto chtěl čtenářům připomenout jako velkého renesančního ducha české psychiatrie a ještě jednou – tentokrát směrem na nebesa – mu poděkovat.