Zeptáte‑li se někoho na ulici, co obnáší úzkost, deprese nebo závislost, s největší pravděpodobností vám oslovený poskytne hrubý popis. Zeptáte‑li se na hraniční poruchu osobnosti (HPO), dostane se vám nejspíš jen prázdného pohledu. Pro veřejnost stále zůstává tato porucha relativně neznámá, přestože se s podobnými problémy v určité míře potýkáme my všichni – hrozba separace, pocit prázdnoty a nudy, strach z odmítnutí a zmatek v identitě.

Samotný název naznačuje, že se HPO vyskytuje na pomezí mezi neurózou (silná úzkost pramenící z emočních konfliktů) a psychózou (ztráta kontaktu s realitou znemožňující „normální“ fungování). Podstatou je zkreslené prožívání reality, strach z opuštění, pocit vnitřní prázdnoty a další nejistoty.

Pokud nám byla dána do vínku hraniční porucha, jsme křehčí, méně emočně stabilní, prožíváme vysokou intenzitu emocí. V důsledku toho se dostáváme do vnitřního víru emocí a myšlenek, které se navzájem zintenzivňují, a sami si tak zkreslujeme realitu. Tunelové vidění vede k myšlenkám: Nestojí to za to. Jsem k ničemu. Nikdo mě nemá rád. Nechci žít. Jako kdybychom si nasadili černé brýle, přes které nevidíme nic jiného než katastrofu. Každý den je krize sama pro sebe.

V takové chvíli si chceme, ale také potřebujeme ulevit, a tak sáhneme po nějaké formě neefektivního jednání, které nám – alespoň na chvíli – přinese kýženou úlevu. Může se jednat o otupení návykovými látkami nebo způsobení fyzické bolesti například pořezáním. Fyzická bolest nás zpřítomní. Díky ní utečeme vnitřnímu uragánu, po kterém však mnohdy následují výčitky: proč jsem to udělal, proč jsem se opila, proč jsem se pořezal.

V bodech lze rysy HPO shrnout takto (o HPO lze podle diagnostického manuálu MKN10 hovořit, když je současně přítomno nejméně pět charakteristik):

• značné úsilí vyhnout se reálnému nebo domnělému opuštění či odmítnutí blízkými
• nestabilita ve vztazích, včetně tendence k idealizaci a následné deziluzi ze vztahů
• problémy s nestabilním pocitem sebe sama, sebeobrazu nebo identity
• impulzivita v nejméně dvou oblastech (jiných než sebevražedné chování), které jsou potenciálně škodlivé, jako jsou nadměrné utrácení, riskantní sex, zneužívání návykových látek nebo přejídání
• opakované sebevražedné chování, včetně myšlenek, pokusů nebo vyhrožování sebevraždou, jakož i úmyslné sebepoškozování, které může či nemusí být život ohrožující
• změny nálady, včetně intenzivní negativní nálady, podrážděnosti a úzkosti. Nálady obvykle trvají několik hodin a občas i více než několik dní
• chronické pocity prázdnoty
• problémy s ovládáním intenzivního hněvu a agresivního chování
• přechodné paranoidní myšlenky spojené se stresem nebo silná disociace

Cílem práce s lidmi s HPO je, aby sahali k efektivnímu jednání namísto neefektivního, jak o tom bude řeč dále. Nejprve ale uveďme problematiku do širších souvislostí.

„Hraniční“ společnost

Generace Z, tedy děti narozené po roce 1996, je první generací, která je odmala online. Jak taková generace tráví svůj čas? Přijdou odpoledne domů a jsou na telefonech. I v důsledku toho je celá generace křehčí, méně odvážná v podstupování rizik, úzkostnější, depresivnější. Roste počet lidí, kteří nikdy nebyli na rande.

K psychické křehkosti přispívá i přílišná péče a přehnaná ochrana ze strany rodičů: usnadňování života, vyzvedávání ze školy, z kroužků, okamžitá výměna jen lehce ušpiněného oblečení, hlídání stravy… to vše si vybírá svou daň. Nejen že tak dětem klesá imunita, ale také odolnost vůči zátěžovým a mnohdy i každodenním situacím. Rizikový je na druhou stranu i stav, kdy rodiče svým dětem neposkytují dostatečnou péči. Ty tak nezažívají bezpečné prostředí a mohou mít nesnáze s hranicemi, jejich vytyčením i udržením.

Když sečteme nevhodný přístup rodičů a vytváření dokonalého obrazu na sociálních sítích, který následně prosakuje do sebeobrazu (člověk si snadno začne myslet, že je zkrátka perfektní), konfrontace s všední realitou se jeví jako krutá.

Mnozí odborníci v souvislosti s narůstajícím výskytem HPO hovoří o hraniční společnosti, která je stále více roztříštěná. Mnohem otevřeněji než v minulosti lidé vyjadřují agresivní i sexuální pohnutky. Společenské prostředí je stále nepřehlednější, kulturní hranice nejasné až „tekuté“. Struktury od sociálních přes ekonomické po politické jsou méně fixní. Význam rodiny i tradic slábne, rozpouští se v nejasnosti.

HPO a okolí

Lidé s hraniční poruchou osobnosti mívají potíže se vztahy, zejména s těmi nejbližšími. Divoké výkyvy nálady, nahněvané výbuchy, obavy z opuštění, impulzivní a iracionální chování mohou způsobit, že se blízcí cítí bezmocní, zneužívaní a vyhození z rovnováhy. Partneři a příbuzní lidí s HPO často popisují vzájemný vztah jako nekončící emocionální horskou dráhu. Mohou mít pocit, že jsou hraničním příznakům blízké osoby vydáni na milost a nemilost. Mají však více síly a větší vliv, než si myslí.

Vztah lze změnit řízením vlastních reakcí, stanovením pevných limitů a zlepšením komunikace s blízkým. Neexistuje žádný magický lék, ale se správnou léčbou a podporou se mnoho lidí s HPO může a bude zlepšovat. Vztahy mohou postupně být stabilnější a více obohacující. Také v terapii lidé s větší podporou a stabilitou doma dosahují zlepšení dříve než ti, jejichž vztahy jsou chaotičtější a nejisté.

Pokud má blízká osoba hraniční poruchu osobnosti, je důležité uvědomit si, že trpí, jakkoli pochopení může být obtížné. Destruktivní a zraňující chování je totiž reakcí na hlubokou emocionální bolest a je motivováno touhou tuto bolest zastavit – jen zřídka je úmyslné. Porozumění HPO automaticky nevyřeší problémy ve vztazích, ale pomůže pochopit okolnosti a řešit potíže konstruktivnějším způsobem.

Díky nastavování hranic, které mají lidé s HPO problém udržet, se tak následně mohou naučit činnosti a lidi opouštět, přepínat, rozeznávat jemnější nuance. Dělat věci po troškách, po malých krůčcích, protože s vidinou „všechno, anebo nic“ nás může předmět zájmu pohltit a my sami se v něm můžeme ztratit. Nastavení hranic pomáhá vytvořit systém, ve kterém zábava následuje až po povinnostech.

Okolí může pomoci s budováním vztahů, pochopením vlivu chování člověka na druhé. Také s nácvikem potřebných dovedností, dodržováním krizového plánu sestaveného s odborníkem. Mohou i sami chodit na terapii nebo skupiny pro rodinné příslušníky lidí s HPO, aby porozuměli svému chování a prožívání a dostalo se jim podpory.

Nejdůležitější ze všeho je ale postarat se o sebe, udržovat své vlastní hranice. V případě, že má náš blízký HPO, se totiž snadno chytneme do heroických snah o podporu, potěšení, uklidnění… Může se lehce stát, že většinu své energie vkládáme do blízké osoby na úkor svých vlastních emocionálních potřeb.

Dialekticko‑behaviorální přístup

Hraniční porucha osobnosti se dlouho považovalo za konečnou stanici, jako kdyby člověku s touto nálepkou nebylo pomoci. Novou naději přináší program DBT (dialectical behaviour therapy). Klienti dostanou pochopení, porozumí tomu, co se jim děje, a zároveň si do života odnesou řadu dovedností (což však neznamená, že by byla vyloučena medikace). Tuto léčbu vytvořila pro skupinu vysoce sebevražedných a sebepoškozujících lidí psycholožka Marsha Linehan, která sama HPO trpí.

Dialekticko‑behaviorální terapie posiluje schopnost zvládat (i subjektivně vnímané) těžké životní situace. Pomáhá nepoddávat se svým emocím a neefektivnímu jednání, které může být destruktivní. Dialektika léčby odkazuje k cíli vyřešit neodmyslitelné „protiklady“, překonat protichůdné emoční stavy, jako je třeba láska a nenávist vůči jedné osobě nebo situaci. Při praktikování dovedností dochází k posilování svobody – své emoce nedržíme pod pokličkou, ale zároveň nás nezasáhnout jako tsunami.

DBT pomáhá s rozmanitými problémy, včetně nedostatečné či nadměrné kontroly emocí a souvisejících vzorců myšlení i jednání. Nácvik dovedností je přínosný také pro osoby se závislostí na alkoholu nebo oběti domácího násilí. Inspirací může být i pro každodenní život běžného člověka.

Regulace emocí neznamená, že své emoce ovládáme, ale že se jimi nenecháme ovládat. Vstupujeme do moudré mysli, kdy nemůžeme vlny (naše emoce) zastavit, ale můžeme se naučit na nich surfovat.

„Moudrá mysl“ je stav, kdy dokážeme propojit svou racionální stránku se stránkou emoční. Naše „rozumná mysl“ je řízena fakty, logikou, je pragmatická – pocity a emoce tu nehrají roli. „Emoční mysl“ je naproti tomu řízena emocemi, pocity a také touhou až nutkáním něco říci či udělat. Moudrá mysl jako zlatý střed umí vnímat hodnotu jak faktů, tak pocitů a umožňuje člověku propojit obě mozkové hemisféry.

Díky lepšímu ovládání svých emocí tak měníme svůj život a měnit život pomocí dovedností může každý. Jinými slovy pro používání dovedností a zvládání zátěžových životních situací nemusí mít člověk diagnózu a může si sám sobě zlepšovat kvalitu života. K tomu nám pomáhá celá řada dovedností, které jsou rozděleny do čtyř skupin:

1. Všímavost pomáhá být „tady a teď“, plněji prožívat přítomný okamžik, přerušuje ruminaci nad bolestivými prožitky minulosti nebo katastrofickými scénáři budoucnosti. Všímavost tak snižuje napětí a poskytuje způsoby, jak překonat hodnocení druhých i sebe.
2. Tolerance vůči stresu nás zpevňuje, pomáhá při zmírnění dopadů nepříjemných událostí, dávám nám způsoby, jak se s prožitou i prožívanou bolestí vyrovnat.
3. Regulace emocí je nápomocná v identifikaci emocí, tedy poznání toho, co cítíme. Následné pozorování a regulace předcházejí stavu, kdy nás emoce pohltí. Klíčem je aktivní přístup: nečekáme na neefektivní nebo destruktivní chování, ale aktivně mu předcházíme.
4. V oblasti mezilidských vztahů vycházíme ze svého referenčního rámce, posilujeme schopnost nastavování hranic, vyjadřování svých potřeb a učíme se přistupovat k druhým s respektem.

Přístup není samospásný – jistá dávka motivace ze strany klientů je potřeba. Na druhou stranu je potěšující vidět, jak někteří klienti po určité době rozkvetou. Přiznávají, že původně nepřišli úplně ze svého zájmu, hlavním tahounem byli například rodiče, ale nyní jsou již zde kvůli sobě a chtějí na sobě pracovat, protože si prožívají výsledky své píle a tvrdé práce. Chtějí budovat život, který stojí za to žít, jak říká Marsha Linehan.

Terapii můžeme nahlížet jako prostor, ve kterém si v bezpečném prostředí klient začíná uvědomovat své prožívání, své potřeby a dle nich také jednat. Jinými slovy začíná experimentovat. Smyslem je doprovázení klienta v přenášení těchto experimentů mimo prostor terapie. Může se to zdát banální, ale takovým experimentem a následně úspěchem je třeba to, že si klient při obědě řekne o jeden knedlík navíc, což by nikdy dříve neudělal.

Klienti s hraniční poruchou osobnosti značnou část své individuální terapie věnují zvládání a nezvládání krizových situací, jejich emočního náboje, a na změnu osobnosti pak nezbývá tolik prostoru. DBT je nástrojem, díky kterému klienti v dlouhodobé individuální terapii nemusejí řešit emoční výkyvy a mohou se dostat dál, věnovat se místo drobných denních krizí změně struktury své osobnosti.

Terapie obecně představuje velkou časovou investici a vyžaduje odvahu sáhnout si na těžké věci. Jak říkal Antoine de Saint‑Exupéry, nejdále dojde a nejúspěšnější bude ten, kdo nejvíc zápasil sám se sebou. Jinými slovy cesta z pekla je tvrdá práce, moře bídy, ale ze zkušeností víme, že se člověk může dostat ven.

Více k tématu:
Family Guidelines
Borderline personality disorder. An information guide for families