Jak vidí nemoc pacient a jak lékař? Stručná odpověď zní: každý jinak. Proto je naprosto nutné, aby spolu mluvili.

Z laického pohledu se může zdát, že rozhovor pacienta s lékařem je v dnešní době – plné techniky – nepodstatný až nadbytečný, když můžeme objednat desítky vyšetření, která přece musí odhalit chorobné změny daleko přesněji než tvor chybující – člověk.

To je ale nesmysl. Kdyby to platilo, můžeme zrušit studium medicíny, které u dobrého doktora nikdy nekončí, a naprogramovat superpočítač, který bude umět v zásadě totéž, co umějí počítače v autoservisu, kde si dneska bez něj nikdo neumí práci představit.

Nemocný člověk totiž není porouchaný rozumný stroj, jak se dost úspěšně pokusil vnutit počínající lékařské vědě francouzský filozof Descartes, a nemoc není jakási malá, snědá, tváře divé pod plachetkou osoba.

Nemocný člověk prožívá svůj nepříznivě změněný celkový stav, vnímá jej v těle, zpracovává psychicky a vše se odráží také v jeho okolí. A všechny tyto faktory na sebe působí a roztáčejí bludný kruh, který se může měnit až do zaškrcující spirály.

To je příliš velká porce i na nejdokonalejší počítač. Diagnóza i léčení se pak odehrává ve vztahu, který by měl být pevný a důvěryhodný. A jak jinak se o jeho kvalitách můžeme přesvědčit, než neustálým tázáním; to nás učí filozofové.

Psychologie.cz zve čtenáře na setkání s Radkinem Honzákem do pražského Divadla NoD. Více na webu Mindlab.cz…

A tak, přestože se většinou shodneme na tom, co nemoc není, bude shoda těžší na tom, co vlastně je, protože každá ze zúčastněných stran ji vidí jinak. To více než před sto roky popsal profesor Thomayer v Úvodu do drobné praxe lékařské a já to vnímám jako dodnes platnou zkušenost, na kterou se bohužel stále zapomíná. Jeho myšlenky cituji doslova:

• Lékař učí se znáti hlavně takové známky nemocí, jaké jsou po stránce diagnostické a prognostické nejdůležitější. Studiem ve škole a v knihách nabýváme o jednotlivých nemocech jistého markantního obrazu, sestávajícího ze stručné řady důležitých příznaků, které pak v čas potřeby na těle nemocného hledáme. Podaří‑li se nám vyšetřením na těle nemocného najít tolik změn, že jimi jest alespoň přibližně dostižen náš duchovní obraz nemoci, poznáváme onemocnění osoby vyšetřované. Lékař tedy oceňuje příznaky nemoci hlavně dle jejich diagnostické a prognostické váhy.
• Nemocný posuzuje nemoc podle nesnází, jaké mu nemoc jeho způsobuje. Nemoc třeba smrtelnou nerespektuje, nepůsobí‑li mu hrubších nesnází. V posuzování pak těchto nesnází je veden – což ostatně úplně přirozeno – čistě svým citem, svým subjektivismem. Proto bude na prvém místě stýskati si vždy na příznak, který mu způsobuje nejvíce nesnází.

Kdybychom pozorně četli a bedlivě se drželi slov pana profesora, nemuseli bychom čekat na šedesátá léta minulého století, až nám Amerika jeho myšlenku předloží v konceptu označovaném jako illness a disease. Hned přeložím a vysvětlím. Nevím, zda se mi to podaří tak výstižně, jako kanadskému lékaři Casselovi, který před více než třiceti roky napsal: Illness je to, co pacient cítí, když jde k lékaři, zatímco disease je to, co má, když od lékaře odchází. Disease je něco, čím trpí orgán, zatímco illness je něco, čím trpí pacient.

Všechna společenství, od těch nejprimitivnějších, jež neznají písmo, až po ta nejsložitější, jakými jsou naše moderní civilizace, mají pro své nemocné pochopení.

Illness (do češtiny překládáno jako stonání) označuje osobní subjektivní zkušenost nemocného se změněným zdravotním stavem. Ta je mnohovrstevná. Vezměmě si pro ukázku jednoduchý akutní případ. Když si někdo zláme nohu, především ho to bolí. To je zlé. Nemůže se na ni postavit a už vůbec nemůže chodit. To je ještě horší.

Reaguje na to psychicky. Někdy smutkem, někdy podrážděností, někdy dokonce rezignací. Musí se vzdát svých bezprostředních plánů. Dělá mu to starosti, nemůže do práce, stává se bezmocným, neboli NEmocným. To vše ho trápí často mnohem víc než úvahy o tom, jak si počínají buňky přestavující jeho kost.

Všimněme si, jak je v jednotlivých jazycích tento stav zachycen:

• čeština zohledňuje poruchu funkce, ne‑moc
• francouzština má pro něj označení maladie, přičemž základ mal znamená špatný
• v ruštině mají БОЛЕЗНЬ postihující nejčastější doprovod onemocnění – bolest
• anglicky je to buď illness (ill je špatný), nebo disease (dis můžeme přeložit jako porouchaný).

Lékař často vidí vaši nemoc v trochu jiném světle, než ji vnímáte vy. Je to tím, že vy ji prožíváte, zatímco on na ni hledí jakoby zvenčí. Oba pohledy jsou legitimní, ale trochu neúplné. Teprve jejich spojení vede ke správnému řešení.

Léčba jako návrat k rovnováze

Všechna společenství, od těch nejprimitivnějších, jež neznají písmo, až po ta nejsložitější, jakými jsou naše moderní civilizace, mají pro své nemocné pochopení. Uvolní je z pracovní zátěže, postarají se jim o obživu a k navíc vytvářejí speciální instituce: od šamanů až po univerzitní kliniky, které vyhodnocují a snaží se zlepšit jejich zdravotní stav. Ty ale na něj mají trochu odlišný pohled než pacient sám. To je podstata pojmu disease.

Pod ním rozumíme názor, který má medicína – od šamanů až po dnešek – na změněný zdravotní stav. Úplně na zčátku to byla posedlost duchy. Teprve Hippokrates oddémonizoval medicínu, vyhnal z ní všechny bohy a strašidla a prohlásil, že každá nemoc má svou přirozenou příčinu.

Hippokratés člověka vnímal vcelku a dokonce v jednotě s prostředím. Teprve Galenos o čtyři století později pod Platonovým vlivem rozpoltil člověka na tělo a duši.

O těch se ale na úsvitu medicíny vědělo málo. Byly zde sice určité zkušenosti, ale jejich výklad nepostihoval pravdu v její podstatě. Například Řekové sice věděli, že malárie se vyskytuje na místech vyznačujících se vlhkým podnebím, neznali ale souvislost s jejím skutečným původcem (plasmodiem) a jeho nositeli (komáry). Obvinili tedy samo vlhké prostředí, které označili jako miasma, neboli špatný, škodlivý vzduch.

Hippokrates učil, že nemoc je poruchou rovnováhy čtyř základních tělesných šťáv, kterými jsou krev (sanquis), hlen (phlegma), žluč (cholé) a černá žluč (mélancholé), což mohou způsobit jak vlivy vnitřní, tak vnější. Jeho léčba směřovala k znovunabytí jejich správného poměru a rovnováhy.

Hippokratés neměl problémy s dualismem, člověka vnímal vcelku a dokonce v jednotě s prostředím. Teprve Galenos o čtyři století později pod Platonovým vlivem rozpoltil člověka na tělo a duši. Nabádal sice své žáky, aby pečovali o obojí stejně, ale to se časem zcela zvrtlo, protože duše se ujala církev.

A tak pokud jde o to, že zde nakonec zůstala podvojnost a neslučitelnost tělesných a duševních dějů, která nám život v medicíně komplikuje, jsou na vině rovným dílem církev a věda. Církev, která mlčky povolila pitvu mrtvého těla jako pomíjivé to schránky nesmrtelné duše, nemínila přenechat její správu nikomu, leda neškodnému debatnímu kroužku filosofů.

Proč lékaře tak málo zajímá duše

Rodící se medicínská věda tak v dobách, kdy ještě vesele plápolaly hranice s hříšníky, kde se mohla také rychle ocitnout, ochotně vzala zavděk Descartovým doporučením, aby objekt svého zájmu – člověka – pojala jako rozumný stroj (to byl v oněch časech terminus technicus, něco jako je dnes třeba virtuální realita) a duši ponechala v kompetenci církve a filosofie. V této koncepci je nemoc poruchou provozu rozumného stroje a lékař člověk, který poruchu rozpoznává a dle svých možností ji napravuje.

Medicína založená na důkazech je poplatná historickým kořenům a člověka vnímá jen jako biologický objekt. Duše, včetně emocí, které nesporně jsou rovněž biologické děje, zůstala za horizontem jejího zájmu.

Tak byl položen filosofický základ biomedicínského modelu, jejž před 150 lety završil do konkrétního medicínského paradigmatu Rudolf Virchow, když definoval nemoc jako poruchu buněk, tkání či orgánů, jejímž důsledkem je porucha funkce a z ní vyplývající příznaky.

Taxonomie neboli třídění nemocí pak bylo dítětem „anglického Hippokrata“ Thomase Sydenhama, který ze symptomů sestavil smysluplné syndromy a z nich pak nemoc – nosos, čímž položil medicínský základ takzvaného nozologického systému, který platí dodnes.

Medicína založená na důkazech je plně poplatná těmto historickým kořenům a člověka vnímá jen jako biologický objekt. Duše, včetně emocí, které nesporně jsou rovněž biologické děje, zůstala bohužel daleko za horizontem jejího zájmu.

Pocity a nálezy

Jestliže jsme si ujasnili nejpodstatnější rozdíl mezi tím, jak vidí svoji nemoc pacient a jak ji posuzuje lékař, pojďme dál k některým neméně podstatným charakteristikám. Ty totiž mohou být zdrojem nedorozumění, nepochopení, konfliktů a zklamání.

Především zde máme rozdíl mezi subjektivně pociťovaným a sdělovaným příznakem a proti němu stojícím objektivním nálezem. Od doby, co se medicína zařadila mezi vědy, má prvořadý zájem, aby všechny odchylky, které zjišťuje, byly prokazatelné, a to opakovaně a nezávisle.

Pacient by měl vystoupit z role trpělivého a trpícího (patientia) pasivního přijímatele péče a seznamovat se s pohledem medicínským.

Vychází ze zkušenosti, že pacienti mohou zapomínat, neúmyslně některé příznaky zapírat, bagatelizovat a jiné neúměrně zveličovat, ale také přehánět a lhát. Proto hledá důkazy, které by podezření na nemoc potvrdily nebo vyvrátily. Tento symptom není vůbec objektivně změřitelný, lékař nemá žádný dolorimetr ani algimetr a je zcela odkázán na výpověď nemocného.

Vrátíme‑li se k příkladu konkrétního pacienta se zlomenou nohou, medicínu zajímá jeho disease, tedy stav zlomeniny, kvalita kosti, úspěšnost jejího srovnání, rychlost hojení a další biologické aspekty daleko více než jeho illness, tedy to, jak se nositel této poruchy celkově cítí.

V poslední době se však začíná zohledňovat i prožívání nemocného snahou o vyhodnocení kvality jeho života. Ta je ale více otázkou akademickou než praktickou. Dobrý doktor by měl dbát na obojí. Ale také pacient by měl vystoupit z role trpělivého a trpícího (patientia) pasivního přijímatele péče a seznamovat se, zejména u dlouhodobě a chronicky probíhajících onemocnění, s pohledem medicínským, i když mu to někdy může připadat obtížné a někdy dokonce protismyslné.

Jestli ale lékař s pacientem nenajdou skutečně společný pohled a z něj vycházející společné řešení zdravotních obtíží, bude to vždy jen na škodu věci.

Ukázka z nové knihy Radkina Honzáka Jak přežít léčení.

Autogramiáda Radkina Honzáka

Přijměte pozvání na představení nové knihy Jak přežít léčení, které se uskuteční ve středu 6. února 2013 od 17 hodin v Paláci knih Luxor v Praze na Václavském náměstí. Vedle autora knížky MUDr. Radkina Honzáka, CSc. se akce zúčastní a knížku do života doprovodí profesor MUDr. Jan Pirk, DrSc.