„Bludy, které jsou živeny halucinacemi, vlastně vycházejí z pocitu méněcennosti. V rámci přežití sebe sama si organismus vytváří ochrannou bublinu v podobě velikášských bludů. Oslovil mě Ježíš, jsem geniální filosof, miluje mě Karel Gott, cokoliv. Postižení si tyto bludy vytvářejí, aby si vnitřně nepřipustili to, že jejich rodiče na ně kašlou, že nic neumí, že zažívají šikanu, nemají partnera,“ vysvětluje v rozhovoru psychiatr Martin Jarolímek.
O schizofrenii panuje více předsudků než o jiných psychických poruchách. Čím to je?
Ohrožující je naše neschopnost porozumět světu lidí se schizofrenní poruchou. Ani my psychiatři mu nerozumíme. Proto biologicky orientovaní psychiatři vydávají různé studie, že za schizofrenii je odpovědný receptor serotonin, za dva roky zase dopamin. Snaží se racionálně vysvětlit něco, co je iracionální. Protože to, co je iracionální, nás lidi ohrožuje. Nerozumíme tomu a nemáme možnost to ovlivnit.
Takže pořád neexistuje ucelený názor na to, jak schizofrenie vzniká?
U každého schizofrenika je to namixované jinak. U někoho více převažuje biologické, genetické hledisko, a tam podle mě hrají větší roli farmaka. Ale u těch ostatních, u kterých je to způsobeno psychosociálními faktory, jde především o to jim porozumět. V 50. a 60. letech vycházely studie, které tvrdily, že za schizofrenii může rodina nebo širší sociální skupina. Není dobré říkat to nahlas, ale je dobré vědět a respektovat, že rodiče, především matky, se mohou negativně podílet na vzniku nemoci. Existuje teorie, že mámy současných schizofreniků nejsou emočně nasycené od svých matek. Jsou frustrované a částečně z toho důvodu si pořizují dítě, aby tu emoční díru zaplnilo. A pak se stane, že mi přidělí pacienta, který uřízl své matce hlavu ve spánku. Zní to strašně, ale on vnitřně cítil potřebu odpoutat se a najít sám sebe a zároveň cítil silnou vazbu ke své matce, takže neviděl jiné řešení. Obsah bludů a halucinací takových lidí může fungovat jako ochranný mechanismus. Takže on si myslel, že máma je robot, který s ním manipuluje, což byla vlastně pravda. Jediným řešením pro něj bylo, že robotovi přeruší komunikační spoje. A tak jí uřízl hlavu.
To přímo souvisí s dalším předsudkem, že schizofrenici jsou agresivní a nebezpeční okolí. Určitě na tom mají podíl filmy a média, která podněcují strach. Mají lidé důvod se bát?
Je pravda, že lidé mají často ze schizofrenie strach. Jenže schizofrenie má šest typů a pouze u paranoidní schizofrenie existuje nebezpečí agresivního jednání. Navíc převážně autoagresivního, páchaného na sobě. Jeden z deseti schizofrenních pacientů spáchá sebevraždu. Co se týče kriminálních činů, tak těch se psychotičtí pacienti dopouštějí statisticky daleko méně. A když se jich dopustí, tak je to projev jejich zoufalství, projev toho, že byli zahnáni do kouta a nevědí, jak z něj ven. To je problém společnosti. My pácháme to zlo, ne oni.
Poletovat se svými anděly
Jak probíhá léčba schizofrenního pacienta?
Současná psychiatrie je stále orientovaná na kontrolu příznaků. Když se budeme bavit o schizofrenní psychóze, tak se jedná především o bludy a halucinace, to jsou nejčastější schizofrenní příznaky. A pokud se je psychiatrovi, ať už na lůžku nebo v ambulanci, podaří odstranit, oddechne si a dál ho to nezajímá. Pacient je podle něj vyléčen.
A jaký je další postup? Pomáhá psychiatr pacientovi zařadit se do běžného provozu?
Ne. Psychiatr už se dál nezajímá o pacientovy potřeby, které jsou stejné jako ty naše, včetně potřeb intimních. Včera jsem tu měl pacienta, kterému je 37, je panic a má z toho velké mindráky. Samozřejmě se jedná i o potřebu vykonávat nějakou pracovní činnost a dostávat za ni odpovídající finanční odměnu. Patřit do nějaké sociální skupiny, mít koníčky, to jsou přirozené potřeby nás všech. Ale jejich uspokojování mají pacienti se schizofrenií daleko obtížnější. Mnohdy za to může okolí, často paradoxně nejbližší rodina, také jim to ztěžuje sama diagnóza, která zahrnuje užívání léků, a to v mnoha případech vede k invaliditě třetího stupně, tedy k plné invaliditě. Jakou pak mají šanci najít si partnera, dostat se někam mezi lidi, sehnat pořádné zaměstnání? Takže je důležité vnímat je jako normální lidi, nevidět jenom ty doprovodné symptomy.
Každý z nás je individuální osobnost, a tudíž i naše psychotické příznaky jsou nějak originální, protože bludy nebo halucinace vycházejí z nás, z naší duše a nevědomí. Je to naše součást.
Takže léky na schizofrenii neznamenají, že zmizí bludy a halucinace a člověk bude v pohodě?
Ne, to je další chyba naší psychiatrie. Ale klasický psychiatr je orientován pouze na odstranění akutních příznaků.
To si myslím platí i v klasické medicíně.
Ano, když má pacient zánět slepého střeva, lékař ho vyoperuje a tím to končí. Takže když je člověk hospitalizován s bludy, halucinacemi a podaří se je odstranit, nebo když se pacient naučí disimulovat, to znamená, když se primář ptá na vizitě pacienta tak co, ještě slyšíte? nebo ještě vás ovlivňují z toho satelitu?, tak pacient odpoví ne, v žádném případě, a je propuštěn. Přitom největší riziko sebevraždy je do dvou měsíců po ukončení hospitalizace. Takže v nejrizikovějším období je pacient propuštěn a dostane doporučení, ať si najde svého stálého psychiatra. To bývá velmi složité, často i nemožné. V lepším případě pacient začne chodit k ambulantnímu psychiatrovi jednou měsíčně průměrně na deset až dvanáct minut. Co zvládne psychiatr za deset minut? Možná tak: Ještě slyšíte ten hlas? Tady máte léky a přijďte za měsíc.
To zní zoufale.
Psychiatrii nezajímají emoce. Desítky let přetrvávalo přesvědčení, že schizofrenik neprožívá emoce, že jsou jeho pocity kvůli nemoci a lékům oploštěné. Léky samozřejmě částečně otupují, ale jinak je to naprostý nesmysl. Schizofrenici jsou mnohonásobně citlivější než my. Ale kdo je citlivější, je i zranitelnější, takže vnímá veškeré nepatrné podněty mnohonásobně silněji. Různé šumy a hluk jsou živnou půdou pro jeho halucinace a bludy. Zároveň mají i nižší únosnost stresu.
V psychotickém domku
Do jaké míry jsou si vlastně vědomi své psychózy?
Určitě znáte slovo insight – náhled. Náhled v mém pojetí znamená, že člověk sám sebe přijme. V dobrém i špatném, i s těmi démony, což mohou být hlasy, paranoidní bludy, vztahovačnost. Náhled v podobě sebepřijetí se týká každého z nás. Každý z nás má v sobě démony v různých podobách. U někoho se projevují psychosomaticky, v podobě alergií, zažívacích potíží, bolestí hlavy. Ale máme v sobě ty anděly, to dobro a zdroj potenciálu, který má v sobě každý z nás. I mí pacienti. Takhle by měli sami sebe přijmout, že v sobě mají něco, co nechtějí, ale že chtějí poletovat s těmi anděly. Realizovat to, co v nich je, třeba výtvarný talent. Přijmout sebe jako chybujícího člověka, který má v sobě ale spoustu dobrého. A jenom někomu vtlačit do hlavy, že je schizofrenik, a tudíž musí užívat léky, to je špatný náhled. To jeho sebevědomí nijak neposílí.
Jak vypadají ty schizofrenní příznaky? Jakou podobu mají jednotlivé bludy a halucinace?
Každý z nás je individuální osobnost, a tudíž i naše psychotické příznaky jsou nějak originální, protože bludy nebo halucinace vycházejí z nás, z naší duše a nevědomí. Je to naše součást. My to zažíváme díky racionální kontrole ve snech, zatímco oni v tom psychotickém domku žijí. Ale u každého mají příznaky jiný obsah. Já se hodně soustředím na akustické halucinace, respektive na hlasy. Když k někomu promlouvá jeden hlas a já s tím člověkem více mluvím, tak přijde na to, že je to vlastně hlas jeho otce, na čemž už se dá psychoterapeuticky pracovat. K někomu třeba promlouvá pět hlasů. Vždycky jde o originální příběh a tak je nutné mu naslouchat. Snažím se získat pacientovu důvěru, a abych tomu jeho světu porozuměl, vstupuji s ním do jeho psychotického domku. Jedině tak ho z něj pomalu dokážu vyvést ven.
Jak často se vám je z něj podaří vyvést ven?
Obecně se dozvíte, na internetu nebo v učebnicích, že schizofrenie je nevyléčitelná nemoc, což řeknou také pacientovi a jeho blízkým pár dní po první hospitalizaci – léky na celý život, pravděpodobně invalidní důchod. To je vážně depresivní, takže se ani nedivím té vysoké sebevražednosti. Ale není to pravda. Deset procent mých pacientů je naprosto zdravých a už mě nikdy nebudou potřebovat. To není málo. Záleží na tom, s jakou pomocí se setkají.
Psychotičtí pacienti, když se na ně pořádně napojíte, se vám dostanou pod kůži. Mně se o nich zdají i sny. Ale je to nezbytné, abyste jim mohli pomoci.
Není pro ně návrat do reality příliš drsný?
Problém je, když se ta psychotická bublina rozplyne příliš rychle, bez varování. Kdysi jsem pracoval v Kosmonosech a měl jsem pacienta, který byl přesvědčený, že je stejně geniální filosof jako Nietzsche, možná geniálnější. Ale byl hospitalizovaný už osm let nepřetržitě, často v klecovém lůžku. Já, nadšený mladý psychiatr, jsem si usmyslel, že ho odtamtud vyvedu a že ho té schizofrenie zbavím. A mně se to bohužel povedlo.
Proč bohužel?
Za pár dní vylezl na stožár vysokofrekvenčního napětí a tam se upálil. Protože jsem mu vzal tu psychotickou bublinu, to jediné, co měl. Přesvědčení o své jedinečnosti. Tyhle bludy, které jsou živeny halucinacemi, vlastně nevycházejí z ničeho jiného než z takhle malinkého ega, které v sobě ti lidé mají, z pocitu méněcennosti. A v rámci přežití sebe sama si organismus vytváří ochrannou bublinu v podobě velikášských bludů. Oslovil mě Ježíš, jsem geniální filosof, miluje mě Karel Gott, cokoliv. Vytváří si je, aby si vnitřně nepřipustili to, že jejich rodiče na ně kašlou, že nic neumí, že zažívají šikanu, nemají partnera. A když jim to zprudka vezmete, jako se to bohužel stalo mně, tak uvidí člověka, který nemá naprosto nic, uvědomí si tu ukrutnou realitu. Proto jeden z deseti spáchá sebevraždu. Proto musí být ten psychoterapeutický proces velmi pozvolný a opatrný. Můžete jim něco nahlodávat, ale zároveň jim musíte něco nabízet. A co může psychoterapeut nabídnout? Jenom sám sebe. Takže tuhle práci může dělat jenom někdo, kdo je srovnaný sám se sebou.
Pacienti ode mě prchají co nejdál
Jak tenká je hranice mezi námi a schizofreniky?
To nikdo neví. Jaká je hranice, když dvacet procent evropské populace někdy slyšelo hlasy? Když já sám jsem měl minimálně třikrát v životě akustické halucinace a i paranoidní blud, a nejsem schizofrenik? Kde je potom ta hranice? Hledat ji je chybná cesta. Cesta je porozumět lidem, kteří tu zkušenost mají. A pokud jim ta zkušenost přerostla přes hlavu a oni se uzavřeli do svého psychotického domku, a tím pádem ztratili kontakt s realitou, tak jim pomáhat, aby se z toho dostali ven. Ale aby neztratili svoji jinakost, která se projevuje ve výtvarném umění, ve filosofii, v matematice. Aby o to nepřišli.
Musí být těžké pracovat s těmito pacienty a udržet si odstup.
S tím má problém hodně terapeutů, ale popravdě to ani nejde. Jde to třeba u neurotických pacientů, tam můžete přepnout a odejít z kanceláře ve čtyři odpoledne bez problému. Ale psychotičtí pacienti, když se na ně pořádně napojíte, se vám dostanou pod kůži. Mně se o nich zdají i sny. Ale je to nezbytné, abyste jim mohli pomoci. Zároveň byste si měli kontrolovat hranice, což mi také několikrát ulítlo. Ale jsem jediný psychiatr, který vydržel tak dlouho – 35 let pracovat s touto náročnou diagnózou. Všichni ostatní to vzdali a z pochopitelných důvodů se věnují lehčím případům. Ty přinášejí daleko větší pocit satisfakce. Že jim vážně pomáháte. Poděkují vám.
Vaši pacienti vám nejsou vděční?
Ne. Nestává se mi, že by pacient, kterého jsem de facto zachránil, přišel a říkal vy máte zlatý ručičky, pane doktore. To ne. Samozřejmě ode mě prchají co nejdál. Protože jsem pro ně symbolem nemoci. Takže jim zároveň úplně rozumím. A když dostanu e‑mail od bývalého pacienta po letech, tak si řeknu a sakra. Asi se s ním něco děje. A skoro vždycky to tak je. Když si na mě vzpomenou, tak to znamená, že si začínají vnitřně uvědomovat, že se něco děje. Že ten drak se dere ven z jeskyně. Ale málokdy se s tím někomu svěří. Měli by.
Proč se nesvěří?
Ono to ze začátku ty lidi baví, posiluje to v nich pocit jinakosti, jedinečnosti. Akustické halucinace jsou mrchy, protože ze začátku jsou na člověka hodné, pomáhající. A tak jim ti lidé naslouchají. Ale pak se v tom ztratí. To je důvod, proč je tak obtížné jim pomáhat, protože psychóza je někdy krásná barová tanečnice, která pro každého zvlášť tančí a je velmi lákavá. Protože dává lidem pocit odlišnosti a sebevědomí, které nikdy neměli. Dostává je z té kruté reality všedního světa. Tak jdou za ní.
Kašlu na systém
Je nějaký výhled, že by se u nás situace v klasické psychiatrii zlepšila?
Já jsem se třikrát v životě pokusil udělat nějakou reformu v psychiatrii. Už v listopadu 89 jsme měli jako skupina nadšenců vypracovaný návrh zákona o duševním zdraví. V devadesátém roce jsme provedli první pokus o reformu. Asi před čtyřmi lety jsme se pokusili o další, kdy jsem ale mezi tím odjel na čas pracovně do Afriky, a když jsem se vrátil, zjistil jsem, že se nic nezměnilo. A to mě naštvalo. Tak jsem povolal patnáct kolegů, kteří mi dali za pravdu, že změny jsou potřeba. Vznikla proklamace, kterou jsme poslali na Ministerstvo zdravotnictví, a v říjnu 2013 byla přijata jako závazný dokument. Jsou v ní jasně popsané kroky jak postupovat, do kdy by mělo ke změnám dojít, poučili jsme se z ostatních západních zemí, kde tyto reformy proběhly. Ale asi za měsíc byl ministr z politických důvodů odvolán, a poslední z náměstků, kteří reformu podporovali, byl odvolán před dvěma týdny. Takže teď už není nikdo, kdo by za ní stál. Tyhle systémové změny se nám pořád nedaří.
Co ty systémové změny nejvíce brzdí?
Hlavní chyba je u nás psychiatrů, protože naše zájmy a potřeby jsou roztříštěné. Ambulantní psychiatři chtějí mít dvanáct minut na pacienta, odejít ve čtyři domů a měsíčně 150 tisíc v kapse. Dále jsou tu ředitelé psychiatrických léčeben, kdy polovina personálu v těch léčebnách bydlí a mají tam všechno zařízení. Ti že by chtěli nějakou změnu? Protože redukce lůžek ve velkých psychiatrických zařízeních, v některých vedoucí až k zániku, je nezbytný předpoklad reformy. Pak jsou snílci jako já v oblasti komunitní péče, je nás málo a i my jsme nejednotní v názorech.
Využívejte celý web.
Předplatné
Jaký je hlavní důvod té vaší rozpolcenosti?
Peníze. Teď budou přicházet evropské strukturální fondy, pět miliard. Všichni na to čekají a snaží se ukousnout co největší kus. Každý sleduje své zájmy. Protože v posledních osmi letech do sociální psychiatrické sféry nateklo strašně moc evropských peněz, miliardy. Jo, já jsem tomu byl rád, je to potřeba, ale vedlo to k tomu, že vznikla spousta organizací a teď, když už peníze nejsou, řada z nich zase zaniká. Nemyslely na budoucnost, ale jenom na ty peníze, které dostávaly. Takže teď je ta nejhorší doba pro jakoukoliv reformu. Jediná reforma, kterou můžeme udělat, je udělat ji v sobě a tam, kde můžeme sami něco ovlivnit. Takže já jsem pro sebe a pro svůj tým vyhlásil něco jako partyzánskou válku, už nemám zájem ty lidi stmelovat a pokoušet se o změnu, už jednou mě to dostalo do blázince. Chci dělat jenom to, co můžu ovlivnit, což jsou příběhy mých pacientů. Takže kašlu na systém, který je stejně nezměnitelný.
Text: Karolína Šimková
Autorka je studentkou FSV UK, rozhovor vznikl pro školní projekt Ergo.
Psychiatr Martin Jarolímek pomáhá schizofrenikům už 35 let. Přiznává, že tato práce není jednoduchá a on sám zažil několik duševních propadů. Přesto se neustále věnuje stovkám pacientů a bojuje za jejich práva. V roce 1986 založil denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov, ve kterém působí dodnes jako primář.
