„Když zíráte do propasti, začne propast zírat do vás,“ píše filosof Friedrich Nietzsche. I takovým způsobem mohou psychoterapeuti vnímat sezení s depresivním klientem. „Je to, jako bych volal do černé díry,“ popisuje své prožívání jeden z terapeutů ve výzkumu, který (také na základě své vlastní zkušenosti s terapiemi depresivních klientů) provedl psychiatr a psychoterapeut Jan Roubal.

Na základě rozhovorů s terapeuty pak vytvořil koncept takzvané trajektorie spoluprožívání deprese. V ní se pokusil popsat sérii fází, kterými prochází terapeut při setkávání s depresivním klientem. Depresi můžeme podle Jana Roubala chápat jako postupně se zužující, do svého centra pohlcující vír – člověk cítí, že do deprese doslova padá, že se úží prostor jeho prožívání a že se točí v bludném kruhu. Etymologicky deprese ostatně znamená pokles, propast či prohlubeň, takže již samo slovo v sobě nese odkaz na padání či propadání se.

Nebezpečné je na depresi mimo jiné to, že je „nakažlivá“ – při styku s depresivním člověkem nemůžeme necítit alespoň do určité míry obdobně tíživé pocity. To třeba filosof Evan Thompson vysvětluje tím, že před individuálním vědomím existuje vědomí „intersubjektivní“, mezilidské, v němž jsme všichni zasazeni a na základě kterého umíme vnímat emoce druhých. Gestalt terapie, kterou se Jan Roubal zabývá, popisuje intersubjektivní „pole“ jako vzájemnou propojenost osoby a situace, v níž se osoba nachází.

Na terapeuta je tedy při práci s depresivním klientem kladen obrovský nárok: vytrvat v depresivní atmosféře sezení a přitom neztratit sílu a touhu klientovi pomoci. K tomu se musí terapeut kromě empatie naučit i schopnosti sám sebe ochránit. Americký psychiatr Daniel Siegel to přirovnává k situaci, kdy letušky před vzlétnutím letadla instruují pasažéry: v případě nehody letadla si musí nejprve sami nasadit kyslíkovou masku, aby byli vůbec schopni pomáhat ostatním.

Společně na hraně

Jak může být tedy terapeut nápomocný klientovi v depresi a nezničit přitom sám sebe? Na to odpovídá Jan Roubal v následujícím rozhovoru.

Jak vás napadlo zpracovávat zrovna téma terapeutova prožívání práce s depresivním klientem?
První impuls byl osobní, čerpal jsem z vlastní zkušenosti. Dlouhou dobu jsem pracoval jako psychoterapeut, setkával jsem se přitom s depresivními pacienty a po nějaké době práce s nimi jsem začal pozorovat, jak to ovlivňuje mne samotného. Vysávalo mne to, zhoršovalo mi to náladu, snižovalo energii a chuť do života. Nakonec to vedlo až k vyhoření, nutnosti změnit práci a starat se víc sám o sebe. Když jsem se o tom pak bavil s kolegy, zjistil jsem, že to vůbec není výjimečná zkušenost, že to kolegové zažívají také, jenom se o tom v naší profesi moc nemluví. Možná je to trochu tabu, lidé se o tom stydí mluvit, berou to jako selhání. Tak jsem si říkal, že by stálo za to se tomu věnovat výzkumně, a také jsem pak začal psychoterapii v klinické praxi učit, tak se to všechno pěkně propojilo. Začal jsem tedy zkoumat, jak kontakt s depresivními pacienty na terapeuty působí. Vedl jsem rozhovory s terapeuty o tom, jak sami na sobě prožívají blízkost depresivního člověka, se kterým pracují, a hledal jsem určité zákonitosti, které při tom objevují. Výzkum jsem pak publikoval a přednášel o něm a mělo to docela velkou odezvu, takže věřím, že se jedná o skutečně aktuální téma.

Jak dlouho váš výzkum probíhal?
Asi dva roky jsem sbíral rozhovory – buď šlo o individuální rozhovory s jednotlivými terapeuty nebo o skupinky terapeutů, kteří navzájem sdíleli své zkušenosti. Nakonec jsem vytvořil model toho, co se s terapeuty při práci s depresivními klienty děje. A zdá se, že model se v odborném světě ujal, protože se nám ho s kolegou Tomášem Řiháčkem podařilo publikovat v časopise Psychotherapy Research, což je asi jeden z nejvýznamnějších odborných časopisů věnovaných výzkumu psychoterapie. Jsem rád, že téma rezonuje u odborné veřejnosti a že má navíc praktické výstupy.

Vy v článku navrhujete model toho, co se s psychoterapeutem depresivního klienta děje. Jde o zcela nový koncept, nebo jste se někde inspiroval?
Výsledky výzkumu jsou nové, ale navazoval jsem zároveň na dost výzkumů, které už byly v této oblasti realizované. Mnohokrát se již ukázalo, že deprese je svým způsobem „nakažlivá“, tedy že lidé v blízkosti depresivního člověka začnou být depresivní také. To se zkoumalo třeba na případech spolubydlících na koleji nebo partnerů, ale přímo v rámci terapeutického vztahu se tomu pozornost tolik nevěnovala. Přitom se ale nabízí, že na terapeuta musí kontakt s depresivním pacientem působit obdobně – i terapeut je v setkání s depresivním klientem přítomen lidsky sám za sebe.

Mohl byste nám tedy přiblížit váš popis toho, co se s terapeutem při práci s depresivním klientem děje?
Dynamika toho procesu je obecná – lidé v blízkosti depresivního člověka začnou prožívat skleslost, ztrátu energie, únavu, tíživost. Jsou vtaženi tou depresivní atmosférou. Druhou fází je, že vám tohle vtahování do depresivní atmosféry začne být nepříjemné. Cítíte se tím ohroženi, cítíte, že se potřebujete vymezit. Tak se třeba s depresivním člověkem přestanete bavit, věnujete se něčemu jinému – od depresivního člověka se odtahujete a chráníte se. Tohle se děje běžně ve vztazích a v terapeutickém vztahu také. Terapeut na sobě nejdřív cítí příznaky deprese – konzultace se vleče, terapeut je unavený, cítí, že „na to nemá“, že netuší, co s klientem dělat, že je to příliš těžká práce. To všechno jsou ale jen příznaky, které se z depresivního klienta přenesly na terapeuta. Pak následuje fáze vymezování se, což se u terapeuta často projevuje zvýšenou aktivitou, optimismem, různými nápady na to, jak klientovi pomoci. Ale hlavním motivem přitom je, že se terapeut snaží sám dostat ven z depresivní atmosféry.

Darujte předplatné

Koupit

Takže se terapeut vlastně snaží tímto odtažením pomoci hlavně sobě…
Ano. Ale pak nastává další fáze, kdy terapeut zjistí, že to nefunguje. Zkouší všemožné nápady pro zlepšení stavu klienta, ale nic nezabírá, pacient je pořád v depresi. Terapeut pak začíná být naštvaný, protože vydává takové množství energie a nic se mu nevrací. Jeden terapeut se mi svěřil, že ta naštvanost ho dovedla až k tomu, že si v duchu říkal – tak když o té sebevraždě pořád tolik mluvíte, tak to teda udělejte.

To není moc přívětivé vůči klientovi.
Samozřejmě ten terapeut si pak hned uvědomil – proboha, co mě to napadá? Najednou úplně vypadl z pomáhající role, byl necitlivý, neempatický. Ale zásadní je, že když si tohle terapeuti uvědomí, začnou být znovu schopni se k depresivnímu klientovi přiblížit – to je nejzajímavější moment celého procesu. Terapeut sice sleduje obecnou zákonitost propadání do deprese a následného odtažení, ale pak se znovu ke klientovi vrátí, a to s uvědoměním toho, že se nesmí do deprese nechat zcela vtáhnout.

Čím je potom dané, že v tom druhém návratu je terapeut schopný mít nějakou ochranu, odstup od deprese?
Je to zřejmě dané reflexí, nadhledem. Terapeut se s klientem už neztrácí v depresi, ale vždy stojí jednou nohou vně depresivního prožívání, jakoby na jeho hraně. „Ukotvování“ na této hraně lze přitom provádět různými způsoby, třeba tělesně přes napřímení postoje nebo hluboké dýchání. Nebo terapeut vědomě reflektuje to, že na něj působí deprese, že jeho únava a ztráta energie není „jeho“, ale že sám na sobě zažívá to, v čem klient žije a kvůli čemu přichází do terapie.

Vy jste popisoval, že tohle ukotvování jde dělat paradoxně i tak, že se terapeut ještě více ponoří do depresivity klienta. To zní zvláštně… jak jste to myslel?
Na naší profesi je zvláštní to, že se dobrovolně vystavujeme utrpení klienta a na klienta působí to, že se necítí ve svém utrpení osamocený. Jde o to, aby se mi za příznaky deprese podařilo vidět živého člověka a i přes jeho depresi najít v jeho prožívání něco živého. Uvedu to na příkladu: před časem jsem měl v terapii depresivní starší paní, celou dobu jen sklesle mluvila o tom, jak už nikoho nemá a jak není schopná nic dělat. Pak ale začala v jednu chvíli mluvit o tom, jak se každý den nakonec vzmůže a jde venčit svého pejska. A já jsem viděl, jak jí při zmínce o pejskovi zasvítily oči, najednou tam začalo být něco živého. O to jsem se začal zajímat. Nešlo přitom ani tak o toho pejska. Povídáním o něm jsme se dostali mimo depresivní atmosféru a setkali jsme se lidsky.

Co je tedy pro depresivní klienty nakonec v terapii léčivé?
Odvážil bych se říct, že intervence, které my terapeuti provádíme, nejsou zásadně důležité. Tedy, že nejde primárně o to, co terapeut dělá, a že dokonce motivem pro sofistikované intervence je někdy bezmoc terapeuta. To, co klientovi pomáhá daleko více, je nakonec způsob, jakým s ním jsme. Třeba to, jak jsme na klienta napojeni, že on z kontaktu s námi cítí život a naději.

Klient asi musí alespoň částečně vnímat to, co se v terapeutovi děje. Dá se říci, jaký to na něj má efekt?
My jsme zatím zkoumali pouze prožívání na straně terapeuta. Zdá se mi ale pravděpodobné, že klienti terapeutovo prožívání a chování vnímají jako opakování zkušenosti, kterou mají odjinud, tedy zejména jako pocit opuštění druhými lidmi. Na depresi je nejhorší, že lidé ztrácí pouto ke světu, že nejsou schopni se napojit na druhé lidi, zažívají existenciální bolestnou prázdnotu. To pak druhé lidi odrazuje a od depresivních lidí se odvrací, takže ti se točí v bludném kruhu osamocení. V terapeutickém vztahu může klient poprvé prožít zpětným příklonem terapeuta k němu novou, léčivou zkušenost. A i ta zkušenost opuštění může být pro terapii důležitá. Pokud terapeut citlivým způsobem umožní klientovi ji sdílet, může to paradoxně vytvořit živý terapeutický kontakt a léčivou zkušenost pochopení a podpory v té osamělosti.

Mohla by tahle zkušenost s terapeutickým vztahem pomáhat klientům v tom, že by si uvědomili, proč se od nich druzí odtahují?
Ano, určitě. Velký podíl na dlouhodobém trvání deprese má právě její forma začarovaného kruhu. Depresivní člověk vnímá odtahování druhých od sebe jako doklad toho, že jsou bezcenní, že by bylo lepší, kdyby tu nebyli… Může tedy pomoci náhled, že odtažení je běžnou reakcí na depresi, že nejde o reakci na ně samotné. Takový náhled je ale většinou možný, až když už lidé mají od deprese trochu odstup, vynořují se z ní.

Mluvíte o důležitosti živosti v terapeutickém vztahu. Mohla by vůbec fungovat terapeutická pomoc, kdyby si terapeut udržoval od počátku od pacienta odstup a v žádném momentě jeho depresivní prožívání nesdílel?
„Vtip“ je v tom, že tohle ani není možné. Neurovědné výzkumy ukazují, že takové naprosté odtažení není ve vztahu možné, protože při každém mezilidském setkání dochází k takzvanému párování a vyladění mozků. Mozek terapeuta se na klienta hned na začátku automaticky vyladí, aniž by o tom terapeut věděl a rozhodoval, takže se nějaké míře sdílení zkušenosti nelze vyhnout. Mozek klienta se pak už jen tím živým kontaktem „opravuje“ o „nedepresivní“ mozek terapeuta. Sdílení prožitků klienta je tedy do určité míry nevyhnutelné a jde o to, jak se s tím terapeut naučí pracovat.

Učíte psychoterapii ve výcvicích v integrativním přístupu a v gestalt terapii. Myslíte si, že se při vzdělávání a výcvicích terapeutů klade dostatečný důraz na to, že nejde jen o empatii, ale i o schopnost dostatečného odtažení?
Snažíme se o to, ale myslím, že obecně je to trochu podceňované. Mnohem více se učí, jak se na klienta empaticky napojit, zatímco schopnost citlivě se také odpojit a starat se o sebe není dostatečně zdůrazňována. Často na to terapeuti bohužel přijdou až v praxi po vyhoření. Trénování dovedností vlastní ochrany terapeutů by mělo být větší součástí výcviků.

MUDr. Jan Roubal, Ph.D., je psychoterapeut a psychiatr. Vyučuje psychoterapii na katedře psychologie Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně, kde se účastní práce Centra pro výzkum psychoterapie. Založil a vede výcvik integrace v psychoterapii a výcvik Gestalt Studia, pracuje jako supervizor a lektor psychoterapeutických výcviků v ČR i mezinárodně. Vede výzkumnou komisi Evropské asociace pro gestalt terapii. Spolu‑editoval knihy Současná psychoterapie (Portál, 2010), Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact (FrancoAngeli, 2013) a Towards a Research Tradition in Gestalt Therapy (Cambridge Scholars Publishing, 2016).

Více k tématu:
Roubal, J. (2016) V depresi společně: Klinické implikace kvalitativního výzkumu prožívání terapeutů s depresivním klientem. Psychoterapie, 10, 2016, číslo 3.
Roubal, J. & Rihacek, T. (2016) Therapists? in‑session experiences with depressive clients: A grounded theory. Psychotherapy Research. Oxford University Press. 26, 2, 206–219.
Siegel. D. (2010). The mindful therapist. New York: W. W. Norton & Company.
Thompson, E. (2001) Empathy and consciousness, Journal of Consciousness Studies, 8(5–7), 1–32.