V lékařských časopisech se občas vedle ryze biomedicínských témat objeví také úvahy o vztazích mezi lékaři a pacienty. Je to dobře, protože na tomto vztahu se odehrává část léčebného efektu – ta část, při níž jen samotné vědomí nabídnuté pomoci přináší pacientovi úzdravné prvky. Má to ale jeden háček: většina zbabrané komunikace a z toho vycházejících problémů je připisována pacientům, kteří špatně spolupracují.

Vzhledem k tomu, že sloužím již více než půlstoletí v tom nejkrásnějším řemesle, navíc většinu života jsem prožil mezi „normálními doktory“ jako psychiatrický konziliář, mám na to trochu jiný názor. Na vztahu participují vždy minimálně dva lidé a každý z nich je tvor chybující.

Otevírám proto téma vztahu takzvaně obyčejného doktora (ne tedy psychoterapeuta) a jeho pacientek a pacientů s nadějí, že se i zde v diskusi ještě dozvím něco nového. Chci psát o setkání a setkávání pacienta s všeobecným praktickým lékařem (maskulinum je tam proto, že jsem gramatický šovinista, pro pacientky a lékařky a na střídačku to platí pochopitelně též).

Vřelost a kompetence

Spolu se zapůjčeným autem jsem před dávnými roky v Kalifornii dostal také cennou radu: Když narazíš na policajta, koukej, abys byl „humble and lovable“ (pro doplnění synonyma lovable: adorable, dear, sweet, cute, charming, darling), tedy skromňoučký a roztomilý.

Bohudík jsem v USA střet s policií neměl, radu však považuji za zajímavou. Jisté je, že při prvním bleskovém vyhodnocení neznámé osoby kontrolujeme dvě vlastnosti: vřelost (warmness) a schopnost (competency). To nám také před léty objevila Amy Cuddy, která to dnes úspěšně vyučuje finanční magnáty.

Zatímco my si vesměs zakládáme na své kompetenci, druhá strana daleko víc oceňuje stupeň naší vřelosti, který je pro ně signálem o tom, jak poběží další komunikace a kterak se rozvine či nerozvine náš další vztah.

Pacient odcházející od lékaře si třetinu podstatných informací nepamatuje; stres zapůsobil nepříznivě na uložení paměťové stopy.

Pacientem, jak je všeobecně známo, se člověk může stát během jedné chvilky, častěji však na svou roli je připravován od narození, protože zdravotnický systém nad člověkem dostává téměř takovou moc, jakou nad ním měla ve středověku církev.

Takže s různě milou a různě kvalifikovanou péčí se setkává již za svého parazitování v děloze, při porodu, při očkování, při dětských nemocech, při povinné prohlídce v jednom roce, atakdále, atakdále a nebýt lékaře, nemohl by být prohlášen ani za mrtvého. Napadá mě, že kdyby lékaři někam zmizeli, tak jako ve středověku, nesmělo by se ani pohřbívat.

Na medicínu je tedy nutné pohlížet nejen na cosi mezi vědou a uměním, jak nám odkázal Hippokrates, ale také jako na politickou sílu, která vládne nad životem a smrtí českých občanů. Na rozdíl od ostatních mocenských institucí jí ale chybí skutečně účinná funkční exekutiva, tedy možnost prosadit to, co by se prosadit mělo, a přebývá odpovědnost. Na to si stěžoval už Perun, který byl navíc v podstatně lepší pozici samotného boha: Tomu sušit, tomu močit / tomu pole hnojit, / dřív si, prase, zdraví zkazil, / potom ho mám hojit.

Doktor jako představitel současného „rozumu epochy“ se cítí (a navíc také z právního hlediska je) odpovědný, nicméně tváří v tvář každodenní realitě je v nejméně polovině případů zcela bezmocný. A tak zatímco urážka úřední osoby se trestá, zkopání záchranáře ožralým agresorem se vyřeší jako přestupek. Nebo odloží…

Tak vzniká velmi nepříznivé sociální klima, které staví překážky mezi zdravotníky a jejich pacienty, překážky do vztahů, jejichž kvalita by měla být v zájmu obou stran spíš nadstandardní. Rozdělení provedené v době akce vedené několika nezodpovědnými gaunery pod heslem Náš exodus – váš exitus nebylo chybou, bylo zločinem. Je to však příkladná ukázka toho, kam až se věci mohou dostat, když se jich ujmou ti „správní“ lidé.

Lékař je autorita

K doktorům máme často ambivalentní vztah: máme zkušenosti s těmi nedobrými a idealizované vzpomínky na ty dokonalé. Samotná návštěva je stresující, jak prokazují hojné výzkumy, které se shodují na tom, že průměrně inteligentní pacient odchází od průměrně komunikačně zdatného lékaře v nijak závažné zdravotní situaci a plnou třetinu podstatných věcí si nepamatuje, protože stres zapůsobil nepříznivě na uložení paměťové stopy. A to v situaci, kdy takzvaně o nic nejde.

Lékař je autorita ve svém oboru, nebo by určitě měl být. A to je současně dobře i chyba. Dobře proto, že je mu možné důvěřovat, špatné proto, že všichni máme s autoritami své pozitivní i negativní zkušenosti a vlastnosti, s nimiž jsme se potkali dřív, jsme ochotni nevědomě přišpendlit na další osobu, která se ocitne v podobné roli.

Pacient, který „válčil“ s matkou, začíná trucovat, jakmile se dominantní role ujímá lékařka.

Freud to nazval přenosem, tedy přenesením minulé zkušenosti do současného vztahu bez ohledu na to, co se v něm reálně odehrává. První zkušenost máme s rodiči, respektive s matkou, s níž se učíme poznávat, zda se ve světě, ale i sami se sebou, můžeme cítit bezpečně, jistě a současně svobodně a nezávisle.

Kvalita Bowlbyho připoutávací vazby (attachment) zásadním způsobem určuje, jak dobré budou naše vztahy v dospělém věku. Nemá každý štěstí na matku, která se mu nebo jí bude věnovat tak, jak to jako dítě potřeboval/a. Dítě se může stát úzkostným, když je matka dlouho nepřítomná. V dospělosti se projevuje takový člověk jako příliš závislý a nesamostatný.

Když je matka „špatně dostupná“, například proto, že má depresi, dítě se stává nedůvěřivým, v dospělosti se to může projevit jako pasivně agresivní styl. Dezorganizovaná matka neposkytne téměř žádné jistoty, dítě se nenaučí mít kvalitní vazbu a v dospělosti se domáhá pozornosti a nedodané lásky velmi nešťastnými způsoby, například tak, že si ubližuje.

Později si zkušenosti korigujeme: s autoritami ve škole, v učení, ve sportovních oddílech, při různých prohřešcích, s vrstevníky, kteří se už vyšvihli do role autority v partě, atd. Pacient, který „válčil“ s matkou, později s kantorkami ve feminizovaném školství, vychází velmi dobře s doktorem – mužem, jakmile se však dominantní role ujímá žena, začíná trucovat.

Ani doktoři nemají jungovsky „kulatou osobnost“, zato si to o sobě dost často myslí. Že když zvládli medicínu, což není lehké studium, že automaticky zvládli vše, co k tomu patří; a to není pravda. Nicméně máme každý svůj komunikační styl a v takových osmdesáti procentech s ním dobře vystačíme. Je tu však těch zatracených dvacet procent, kdy – jak říkal jeden můj kamarád – narazí koza na kámen.

Vstupenka k moudrému člověku

Kromě extrémních psychopatů, kteří se chodí do ordinací svérázným způsobem pobavit, chodíme za lékařem ve chvílích větší či menší nouze a čekáme, jak napsal Michael Balint, že jsme dostali vstupenku k moudrému člověku, který nám pomůže zbavit se obtíží, jejichž příčiny si sami ani neumíme uvědomit. Tam čekáme – jak bylo uvedeno na začátku – vřelost a kompetenci. Často se nám vřelosti nedostane, protože spousta doktorů je doslova zmatených z toho, že nemají k pacientům zaujímat postoje označované jako paternalistické.

Jinými slovy – pacient přichází do ordinace v berneovském stavu Dítěte a žádá Rodiče: Pomoz mi, pofoukej mi to, řekni, že to nebude bolet a že to není nic vážného. A doktor, místo aby tuhle potřebu nasytil, se zatváří odměřeně (žádný paternalismus! – ale ten by teď na pár minut sedl, jak… jak říká jedno přesné úsloví) a začne neosobně a „věcně“ probírat problémy. Ne člověka, ale jeho chorobu.

Navíc, jak ukazují také četné výzkumy, při pocitu nedostatku času nenechá ani pacienta pořádně vylíčit, co ho trápí. Utne ho po několika desítkách vteřin, a tak se nejen připraví o možné důležité informace, ale také o důvěru pacienta.

Abych nedštil síru jen na sebe a na kolegy, je nutno poukázat na nešvar ze strany pacientů: oni lžou. Ne vědomě, ale stylizují se, svoje vyprávění upravují tak, aby z něj vyšli bílí jako lilie, že nikdy nic špatného neudělali, a zlá choroba je přesto postihla. Tají některé své kousky, umenšují rozměry svých hříchů.

Učím mediky a když na toto narazíme, ptám se jich: Kdybyste měli doktora, kterému věříte a který je vám navíc sympatický, prásknete mu na sebe všechno? Ne! To se ví že ne. A vaši pacienti budou dělat totéž. Teprve až si vybudujete most důvěry, můžete počítat také s poctivostí.

Zkušený doktor tohle ví, přesto ho může naštvat, že mu (i vám!!!) to ukrádá čas, trpělivost a zavádí všechno špatným směrem.

Pokračování příště.