Jizvy máme všichni. Jde o to o nich vědět, přijmout je a naučit se s nimi žít, říká v rozhovoru psychoanalytický terapeut Jakub Kuchař. K čemu slouží moderním psychoanalytikům gauč, jaké jsou zásady používání metody volných asociací a kdy může klient prohlásit, že terapie splnila svůj účel?
Začněme od začátku, tedy od Freuda. Na co vlastně přišel a jak léčil své pacienty?
Pro mě byl Freud první psychoterapeut, byť se kořeny psychoterapie dají hledat i jinde – pro někoho byl předchůdcem terapeutů třeba kněz. Často se říká, že Freud přišel na nevědomí – ale i to se dá dohledat u dřívějších autorů, třeba Nietzscheho. Hlavně ale přišel na represi: tendenci „schovat“, vytěsnit, potlačit nějaké psychické fenomény z vědomí. Což obsahuje i předpoklad nevědomí – klíčová je ale teorie, která zahrnuje právě potlačování. Z té pak vznikl systém léčby, který se vyvíjel a vyvíjí dodneška.
A co konkrétně represe znamená pro psychologickou léčbu?
Léčba se vyvíjela, i u samotného Freuda. Původně byla založená na přesunu obsahů z nevědomí do vědomí: vzorců a mechanismů, které máme v hlavě a které ovlivňují naše chování a vytváří v nás určité emoce. Pokud zůstávají v nevědomí a nejsou adaptibilní, mohou působit problémy. Když se zvědomí, žije se nám lépe. Dneska se Freud hodně kritizuje, podle mě trochu neférově, že kladl na sexualitu přílišný důraz. Je nutné vnímat kulturní a historický kontext té doby.
Sexualita tehdy zkrátka byla významné téma…
Ve Vídni na přelomu devatenáctého a dvacátého století byla sexualita opravdu často vytěsňovaná a potlačovaná. Stávalo se, že třeba panička o svatební noci vyběhla z domu a začala shánět četníka, co to po ní manžel chce. Takže Freud hodně zdůrazňoval problémy vycházející z potlačování přirozených pudů, sexuálních potřeb a fantazií. Dneska už to není až tak časté, nicméně pokud člověk své přirozené potřeby a fantazie potlačuje a nevytvoří se reprezentace těchto psychických fenoménů, tak ten „odseknutý“ afekt může vyvolat různé somatické problémy nebo třeba depresi. Freud se snažil pracovat s těmito tendencemi k potlačování, což v jeho době znamenalo právě silný akcent na sexualitu.
Psychoanalýza včera a dnes
I kvůli sexualitě se část laické i odborné veřejnosti na psychoanalýzu dívá skrz prsty. Psychoanalytici pak mluví o nepochopení rozdílu mezi současnou a historickou analýzou. V čem se tedy současná analytická práce od Freuda liší?
Některé texty samotného Freuda působí docela mechanisticky. Je ale potřeba brát v potaz, že se snažil vytvořit vědu, dostat své myšlenky do lékařského prostředí. Když ho čtete trochu víc, zjistíte, že sám nakonec upozorňuje, že skutečnost je složitější než jednotlivé výklady a schémata. Freud mluví o tom, že každý duševní jev je spoluvytvořený mnoha jinými, je zde obrovská komplexnost. Nejde tedy o lineární kauzalitu. Nikdy nemůžeme najít všechny možné výklady a souvislosti psychického fenoménu, který rozebíráme, třeba obrazu ve snu. Koncepty a modely, které užíváme v psychoanalýze dneska, už také nepůsobí tak deterministicky a mechanisticky.
A co vztah terapeuta s klientem?
Freud příliš nepracoval s protipřenosem: snažil se pocity psychoanalytika eliminovat, šlo mu o objektivní práci s daným člověkem, takže emoce terapeuta považoval za škodlivé. Dneska se naopak s protipřenosem pracuje hodně, vnímáme jej spíš jako zdroj informací než jako chybu. Když mi ordinací projde stovka lidí, tak přibližně vím, jak na mě klienti působí. A pokud ve mně někdo vzbudí nějakou silnou emoci, kterou často ke svým klientům necítím, třeba mě začne bez příčiny hodně štvát, tak to pravděpodobně souvisí s nějakými jeho tématy. To vlastně souvisí i s nevědomou komunikací, o které psal už Freud: že spolu komunikují naše nevědomí a dochází k přenosu nějakých informací, aniž bychom o tom na vědomé úrovni vůbec věděli. A právě tyhle informace, které se začnou projevovat v psychoanalytikově protipřenosové reakci, mohou výrazně pomoci tomu, abychom lépe klientovi porozuměli a byli schopní mu pomoci.
Leží vaši pacienti na kanapi a dívají se na kyvadélko?
Gauč v praxi zůstal, ale jen u některých klientů. Ukazuje se, že gauč je dobrý pro neurotiky, lidi v životě spíše inhibované, racionální, kteří trpí například sociálními fobiemi, ale mají pevnou a jasnou identitu: vědí, kdo jsou, a v životě fungují poměrně dobře, i když je jejich život třeba v něčem dlouhodobě dost rigidní – jak se dnes populárně říká, nedokážou opustit svou „komfortní zónu“. Pro ně je dobré se uvolnit a přijít více do kontaktu s vlastní emocionalitou, autentickou pudovostí a vnitřní „živostí“ a gauč jim v tom může pomoci. Naopak se neužívá u lidí, kteří nemají jasnou identitu a blíží se něčemu jako porucha osobnosti, často mají sklony k silné emoční labilitě – v psychoanalýze se o těchto klientech říká, že mají hraničně organizovanou osobnost (což není totéž jako hraniční porucha osobnosti). U těchto lidí gauč podporuje další psychickou regresi a zvýšenou emocionalitu – a tyto klienty se naopak snažíme spíš ukotvit, zpevnit. Takže spíš sedí. Navíc by se asi ani necítili bezpečně, kdyby leželi a vy byste stál za nimi a poslouchal: potřebují si vás často vizuálně kontrolovat. Samozřejmě jde jen o velmi hrubé rozlišení – v praxi je toto dělení mnohem složitější a vždy se konkrétní klienti posuzují případ od případu.
Sebepoznání jako nástroj změny
Kromě zaměření na sexualitu se často psychoanalýza viní z přílišného zaměření na sebepoznání: poznání problému neznamená řešení, argumentují oponenti. Je na sebepoznání založená i dnešní psychoanalýza?
Částečně. Neredukoval bych současnou psychoanalýzu jenom na sebepoznání, ale důležitou roli hraje. A v praxi se ukazuje, že člověk, který chodí několik let do psychoanalýzy, se o sobě stále dozvídá nové věci a všímá si jich v nových kontextech. Člověk se také během života mění, zakládá rodinu, má děti, začne stárnout… V nových situacích pak začnou vznikat nějaké nevědomé myšlenkové vzorce, které člověka ovlivňují, a může být užitečné je zvědomit. Důležité je přizpůsobovat se klientům. Nemám rád používání jedné techniky na všechny, což jako laik někdy vnímám u jiných směrů: třeba „všichni potřebují kontakt tady a teď“. Klasifikovat jednotlivé klienty a pak pochopit, co jednotliví lidé potřebují. V psychoanalýze také určitě pokaždé nejde jen o zvědomění nevědomého. Třeba Heinz Kohut pracoval s narcistickými klienty – a říkal, že nepotřebují tolik sebepoznání a klasických interpretací, ale spíš podpořit to, kdo jsou: posílit jejich fragmentované self. Což dělal takovou terapeutickou technikou s větším důrazem na empatii – snahou o maximální vnímavé neintruzivní porozumění jejich vnitřnímu světu.
Psychoanalýza je proslulá svými interpretacemi – jak u pacientových asociací, tak třeba u filmů nebo knih. Považujete je za objektivně pravdivé, nebo je spíš nabízíte coby naraci, kterou klient může, ale nemusí přijmout?
Při interpretaci si myslím, že vidím nějaký skrytý význam, který druhý člověk v tom okamžiku nevidí. Klasický příklad: člověk přijde pozdě a cítím z něj naštvání – tak mu řeknu, že zpoždění možná vyjadřuje tu naštvanost. A on to přijme, nebo odmítne. V širší psychoanalytické definici interpretace jde o propojení minulosti se současnými vztahy i se vztahem s psychoanalytikem. Třeba že jste na mě naštvaný, protože máte pocit, že na vás machruju, stejně jako jste měl pocit, že na vás během dospívání machroval otec a možná že z podobného důvodu vás poslední dobou štve ten kolega v práci. Zároveň ale – a to psal i Freud ke konci svého života v textu Konstrukce v psychoanalýze – vlastně nejde o to, jak to objektivně bylo nebo nebylo, ale o tu konstrukci, již si člověk vytváří o své minulosti. Jedná se o hypotézu, příběh, který nabízím a na němž netrvám.
Jak může takový hypotetický příběh klientovi pomoci?
Člověk jej může přijmout a mít pocit, že něčemu porozuměl, že mu to dává smysl. Takže je pak často schopný od sebe poodstoupit a po tomto verbálním označený přestane být tolik ovládaný daným těžko popsatelným nestrukturovaným emočním prožitkem. Často pak díky této „symbolizaci“ nad některými emočními vzorci, které dělá automaticky, získá určitou kontrolu a není jimi tak ovládaný. Což podle mě už má terapeutický efekt. A tomu může pomoci právě ta konstrukce, již mu psychoanalytik nabídl ve formě interpretace. Někdy se to zjednodušuje, že psychoanalytik ví, jak něco je, a musí to narvat analyzandovi do hlavy. V praxi to tak ale vůbec nefunguje a nedělá se to, protože je to kontraproduktivní. Klienti by se pak docela pochopitelně naštvali a odešli. Čímž ale neříkám, že někteří analytici nemohou v určitých situacích mít pocit, že mají určitě pravdu, a z nějakých důvodů to dávat klientovi najevo. Většinou se ale nejedná o tu nejlepší psychoanalytickou praxi. Ale to myslím, že mohou někdy dělat i terapeuti jiných škol.
Když jsem se ptal na současnou psychoanalýzu vašich kolegů z časopisu Psychoanalýza dnes, doporučili mi práci Jonathana Shedlera. Ten například vysvětluje bulimii, jako by říkala „mám spoustu potřeb, které nikdy není možné uspokojit“ a zároveň „nemám žádné potřeby, všechno mám pod kontrolou“. Shedler netvrdí, že by takové vysvětlení platilo absolutně, a dodává, že realita je složitější než takový příklad. Jenže tím problém nemizí: odkud pramení jeho právo na takové vysvětlení?
Generace psychoanalytiků a psychoterapeutů si předávají mezi sebou v rámci výcviků určitou „klinickou moudrost“. Je pravda, že psychoanalytici obvykle ve své terapeutické praxi příliš nepracují s klasickou psychiatrickou diagnostikou, ale když už se s některými diagnózami z okruhu MKN setkávají a intenzivně dlouhodobě s nimi terapeuticky pracují, mohou u nich vnímat určitou podobnost vnitřního života, která je jinak těžko zachytitelná. Pravděpodobnostně: nějaké vnější psychiatrické symptomy často souvisí s určitou vnitřní dynamikou člověka. Zároveň je ale důležité příliš nezobecňovat. Může to tak být často, ale ne pokaždé. Takže Shedler zřejmě zobecnil klinickou zkušenost, že pokud s lidmi s bulimií pracuje do hloubky, často objeví podobný vnitřní psychický pochod. Jde o dost komplexní věc, která třeba nemusí být takhle do hloubky postihnutelná klasickou psychiatrickou diagnostikou. Ale když se spolu baví dva psychoanalytici, kteří s těmito lidmi dlouhodobě i o frekvenci čtyřikrát týdně pracují, tak se často shodnou, že u těchto klientů vnímají tohle a tohle. Jde o určité velmi komplexní a těžko exaktně zachytitelné psychické způsoby fungování.
Nemůže taková úvaha odvádět terapii špatným směrem?
Jak říkám, je důležité si dát pozor na to přehnané zobecňování a netvrdit, že to tak mají úplně všichni. Podobné „prekoncepty“, například že osoby s bulimií mají konflikt okolo naplnění vlastních potřeb, mohou být užitečné – u některých typů klientů nám pomohou si všimnout něčeho, co se u nich často objevuje. Víme, že u některých klientů se často objevují např. určité vnitřní konflikty, což nám pomůže je lépe popsat. Proč bychom s prekoncepty neměli pracovat, když se zakládají na zkušenosti, že byly dřív užitečné? Stává se mi, že narazím na odborný text jiného psychoanalytika, který velmi dobře zachycuje, co u některého ze svých klientů vnímám sám, ale nedokážu to zatím tak dobře popsat a vystihnout jako daný autor. Prekoncepty v daném textu mohou nasednout na mé porozumění klientovi a mohou ho rozšířit, zlepšit to, jak mu rozumím, a pomohou mi s ním lépe terapeuticky pracovat.
Meze psychoanalýzy
Psychoanalytické modely často směřují k dětství, k traumatům. Před sto lety jistě dávalo smysl lidem říkat, aby se v sobě „hrabali“. Jenže není dneska naopak načase spíš doporučovat s tím přestat, udělat tlustou čáru a jít dál? Jiné psychoterapie obvykle končí, když odstraní symptom nebo splní nějakou „zakázku“. Kdy končí psychoanalýza?
Minulost se nikdy nedá „vyřešit“. Každý člověk má nějakou historii, věci, které nám nebyly příjemné, které nás ovlivňují. Každý má nějaké „psychické jizvy“. Představa, že existuje jakýsi „nadčlověk“, který takové historické vlivy nemá, je scestná, člověk by měl svou osobní historii přijmout a naučit se s ní žít. A neredukoval bych psychoanalýzu jen na přijetí minulosti – člověk v ní volně mluví o tom, co ho napadá. Nerespektování metody volných asociací a systematické „násilné“ zaměřování klientovy pozornosti na minulost, přítomnost či budoucnost nebo kamkoliv jinam na mě osobně působí tedy dost expertně: jako by terapeut věděl lépe než klient, co je pro něj důležité. Psychoanalýza se liší v tom, že nepracuje se symptomem. Pracuje holističtěji, usiluje o osobnostní změnu. Nikdy nevíte, kam vás povede. Jde o porozumění sám sobě, díky kterému si člověk odtruchlí věci – traumata, jejichž odtruchlení se nevědomky třeba vyhýbá. Následně často symptomy začnout mizet, ale nezaměřujeme se přímo na ně, ale spíš na osobnost, na člověka a otázky, které on reálně ve svém životě řeší. Konec psychoanalýzy je proto individuální. Trvání se většinou neomezuje a téma ukončení začne vnášet sám klient. Jedná se o osobní preferenci.
A k čemu by měla ideálně psychoanalýza dospět?
Freud v jednom dopise psal, že smyslem psychoanalýzy je být schopný pracovat a milovat. Takže pokud nám to funguje v těchto oblastech… A další psychoanalytik pak ještě definici rozšířil: „pracovat, milovat a hrát si“ – právě k tomu by měla psychoanalýza spět.
„Být schopný pracovat a milovat“ se mi líbí, ale na sto procent to neumí nikdo. Tak by mě zajímalo naopak: kdy bych měl začít s psychoanalýzou?
Motivací pro psychoanalýzu nebo terapii obecně je utrpení nebo nějaký psychický diskomfort. Pokud jsou lidé uvěznění v nějakých vztahových vzorcích a není jim v nich dobře, pokud mají pocit, že jim něco v nich samotných nedělá dobře a komplikuje život. A také snaha sám sobě porozumět, vyznat se v sobě. Chodit do terapie a rozvíjet se ale může každý, člověk to může dělat celý život. Jedná se o jeho rozhodnutí, jestli se chce zabývat vlastním nitrem a jestli to chce dělat s psychoanalytikem…
A proč je vlastně zrovna analýza předmětem kritiky? Shedler tvrdí, že ne‑psychoanalytici se nevědomě vyhýbají poznání, protože poznáváním nového ztrácíme bezpečí, a racionalizují si svoji nepravdu – což je spíš sektářské než vědecké tvrzení. Český psychoanalytik profesor Mahler mluví o špatném vzdělání, které studentům neumí vysvětlit, že moderní psychoanalýza od Freuda pokročila. Nobelista Eric Kandel psal o selhání psychoanalytiků ve vědeckém zkoumání svých teorií, které ovšem jinak spíš hájí… Kde důvod vidíte vy?
Jak už to v psychoanalýze bývá, trochu pravdivé jsou všechny popsané výklady. Navíc má většina z psychoterapeutických směrů svou identitu založenou na něčem, čemu říkáme negativní identifikace: třeba „Nechci být jako otec.“ Podobně mají mnohé terapeutické směry v centru své vlastní identity naraci „My nejsme jako ti freudiáni, protože…“. Zároveň funguje určité kmenové myšlení. Terapeutické kmeny, v nichž vzniká určitý skupinový narcismus a tendence vymezovat se vůči ostatním. Což samozřejmě platí i u psychoanalytiků. A taky je to trochu dané historicky, vycházelo z ní mnoho filozofů, nebo se naopak vůči ní vymezovali. Až z toho vzniklo určité klišé: když intelektuál neví, co by …, vymezí se proti Descartovi nebo Freudovi. Jenže když pak čtete ty primární texty, zjišťujete, že to vůbec není tak jednoduché, jak to popisují jejich kritici. O efektivitě psychoanalytické/psychodynamické terapie samozřejmě také existuje nejedna studie.
Jakou má psychoanalýza výhodu proti jiným psychoterapiím? Věřím, že funguje srovnatelně s jinými přístupy – ale třeba u KBT vnímám navíc vyšší výzkumnou podporu, v případě na řešení orientované terapie vnímám jako bonus důraz na efektivitu řešení problémů…
Pro mě osobně je důležitá propracovanost teorie. Psychoanalytici hodně píší, snaží se svou bohatou klinickou zkušenost zachytit v mnohých textech a knihách. Existuje množství různých škol, které přemýšlí a pracují různým způsobem – skoro každý si tam může najít nějakou školu nebo autora, kterého může studovat a rozvíjet se tak. Což někdy může být až problém, že se někteří psychoanalytici zavřou do určité „splendid isolation“ a ztratí kontakt s dalšími psychoanalytickými školami nebo dalšími psychoterapeutickými proudy a se světem obecně. A také propracovaná terapeutická praxe, nejen teorie – obojí spolu nevyhnutelně souvisí. Dobré psychoanalytické texty by podle mě měly propojovat teorii s klinickou terapeutickou praxí. A práce s klienty vícekrát týdně. Když s někým pracujete intenzivněji, víckrát týdne, je to z mé zkušenosti úplně něco jiného než při setkání jednou za týden. Dostáváte se do určité hloubky, v přenosovém a protipřenosovém vztahu i v duši toho člověka. Což mi u směrů, které víckrát týdně pracují jen výjimečně, trochu chybí. Mám několik klientů, kteří si prošli spoustou různých terapií jednou za týden nebo i za měsíc – a kteří v té intenzitě nachází novou kvalitu, která jinde není a která jim právě může pomoci s jejich problémy. A psychoanalytici mají dobře propracované, jak s intenzitou pracovat, co obnáší a co se v ní objevuje za hloubky. V tom mi psychoanalýza připadá zajímavá.
