„Bolest je nepříjemný senzorický a emoční zážitek spojený s akutním nebo potenciálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození… Bolest je vždy subjektivní.“ (Z definice Světové zdravotnické organizace)
Máme malou, ale mazanou fenku Bobinu. Není ideálně cvičená, není ani úplně nevychovaná, ale když byla menší, někdy její zlobení překročilo míru.
Jednou jedinkrát mi povolily nervy a skutečně nebolestivě a čistě výchovně jsem ji plácnul novinami. Okamžitě začala kulhat na pravou zadní nohu a šla se s tím předvést ostatním členům domácnosti.
Vydržela to skoro půl hodiny, kulhat zapomněla až ve chvíli, kdy uslyšela: Bobino, tumáš, šmakos! Vyskočila a vesele vyběhla pro oblíbenou pochoutku. Dnes, s odstupem let a větší zkušeností, si kladu otázku, jestli ji skutečně „nezabolelo“ to, že byla potrestaná.
O psí duši toho víme snad ještě méně než o lidské. Mám několik zkušeností, že pacientce se při vzpomínce na ponižující facku na tváři objevil otisk prstů jako důkaz „paměti těla“.
Bolest je skutečná i bez zjevné příčiny
Poněkud toporná definice z úvodu článku nám říká, že bolest vzniká, když je někde naše tělo poraněno nebo poškozeno, současně ale vystihuje také tu skutečnost, že na daném místě žádné poškození být nemusí a přesto nás to bolí tak, jako by tam bylo. Klasickým příkladem je bolest hlavy, kterou nemusíme strčit mezi dva proti sobě jedoucí vlaky – stačí, abychom měli dost starostí, a máme pocit, že se nám rozskočí.
Hypnotizér umí uspat člověka, dotknout se ho prstem a nasugerovat mu, že ho právě sežehnul cigaretou. Na místě, kde se dotýkal, naskočí puchýř.
Veškerou bolest zde totiž dokážou zajistit přehnaně napnuté svaly, jež odpovídají našemu duševnímu rozpoložení; české slovo „napětí“ nádherně vystihuje jednotu mezi psychickým a tělesným stavem.
„Být člověkem znamená být podroben moci strašného pána, jehož jméno je Bolest… Kdo zůstal ušetřen vlastního utrpení, nechť se cítí být povolán mírnit utrpení jiných.“ (Albert Schweitzer)
Je tedy nutné rozloučit se s jistotou, že když nás někde bolí, je tedy právě tam něco poškozeno. Pocit, že nás něco pálí na noze, nemusí být vůbec způsoben plamenem. Může jej vyvolat poškození nervové dráhy po celé její délce, ale také pouhá představa.
Každý lepší hypnotizér umí uspat člověka, dotknout se ho prstem a současně mu nasugerovat, že ho právě sežehnul cigaretou. Na místě, kde se dotýkal, naskočí puchýř. Bolest může vznikat při depresi, kdy bolavé orgány nejsou vůbec postiženy, při velkých citových hnutích, ale i při pohledu na bolest druhého člověka.
Bolest je…
Druhá část definice Světové zdravotnické organizace důrazně upozorňuje na skutečnost, že bolest je vždy subjektivní. To znamená, že když někoho něco bolí, tak si nikdo nemůže ověřit, zda ho to bolí a jak ho to bolí.
Medicína nemá žádný algimetr ani dolorimetr (do češtiny bych to přeložil asi jako „boloměr“), což je častým zdrojem nedorozumění, nepochopení, konfliktů a nakonec špatného a nedostatečného léčení bolesti.
Bolest je, když si vrazíte třísku pod nehet a máte celé sobotní odpoledne jen pro sebe.
Margo McCaffery, šikovná a zdatná zdravotní sestra podílející se zásadním způsobem na organizaci léčby bolesti, objela v devadesátých letech minulého století přes půl světa a zjistila, že bez ohledu na rasu, ekonomickou úroveň země, způsob státního zřízení a další rozdíly mezi všemi sledovanými populacemi, u více než 20 % nemocných není bolest dostatečně léčena.
Ona sama navrhla zlepšení a zpřesnění definice bolesti takto: Bolest je cokoliv, co trpící osoba takto pojmenuje, a bolest existuje, kdykoliv nemocný řekne, že ji má.
Mně osobně se zdá velice příhodná a výstižná definice z Wolkerovy povídky Služka, kde na otázku, zda trpí bolestí, odpovídá hlavní hrdinka takto: Bolest je, když si vrazíte třísku pod nehet a máte celé sobotní odpoledne jen pro sebe. Vystihuje totiž jak utrpení samo, tak osamělost člověka v jeho trápení.
Děd Vševěd v bílém plášti
Právě z nemožnosti nějakým způsobem ověřit a změřit bolest druhého vzniká v celém našem podezíravém světě a ještě víc ve světě zdravotníků nedůvěra, kterou trefně vystihuje přísloví o tom, že sytý hladovému nevěří.
Ono totiž, když něco nelze dokázat, tak se to dá velmi dobře simulovat. Existují sice některé objektivní známky, které nám mohou napomoci v diagnostice, jak si podrobněji ukážeme dále, ale v zásadě jsme plně odkázáni na výpověď postižené osoby. Protože i ty objektivní projevy se dají přifilmovat.
Nechci nás doktory pomlouvat, ale jsme prostě takoví. To vědomí děda Vševěda do nás vtloukají od začátku a posilují je i pacienti.
Laici vycházejí ze svého skeptického stanoviska, zdravotní personál má ale vzhledem k profesionální deformaci ještě jeden důvod, proč o míře bolesti nemocného pochybovat.
Zdravotníci jsou celý život vychováváni jako experti. Studium je přesvědčuje, že vědí, jak to ve zdravém i nemocném těle chodí, že na to mají nejrůznější vyšetřovací a zobrazovací metody, které je mají ujistit, že jsou na tom se svými možnostmi stejně dobře jako třeba automechanik v servisu, který vám seřídí vaši Škodovku tak, že zase šlape jako švýcarské hodinky.
Nechci nás doktory pomlouvat, ale jsme prostě takoví. To vědomí děda Vševěda do nás vtloukají od začátku a posilují je i pacienti („Pane doktore, vy tomu rozumíte…“). Pouze psychoterapeutický výcvik vede lékaře i sestry k poznání, že jediným expertem na svůj život je samotný jeho nositel, tedy v této chvíli náš pacient.
Jestliže doktor po vyšetření EKG může s úlevou říci pacientovi, že žádný infarkt nemá (a oba jsou spokojeni), nemůže se tímto způsobem postavit k jeho bolestem, zejména zdají‑li se mu nevěrohodné nebo prostě jen „divné“. Ono totiž líčení těchto obtíží skutečně může divně vyznívat.
Moje zkušenost
Obrátila se na mě mladá žena, kterou jsem dříve léčil pro depresi, a stěžovala si na bolesti žaludku. Nabídl jsem jí, že orientačně zjistím, o co se jedná, a podle výsledku ji pošlu za někým, kdo této problematice rozumí.
S gastroenterology spolupracuji několik desítek let, a tak jsem začal dávat dohromady anamnézu. Nedávalo to však žádný smysl, přestože pacientka – s vysokoškolským vzděláním – líčila barvitě své obtíže.
Nakonec jsem ji požádal, aby mi jedním prstem ukázala, kde přesně a nejvíc ji žaludek bolí. Velice mě udivilo, když ukazováčkem zamířila hluboko do podbřišku a zapíchla jej tam, kde leží močový měchýř. Pustil jsem tedy definitivně ze zřetele žaludek a obrátil svou pozornost k postižené oblasti.
Je v zájmu pacienta, aby nemachroval, ale spíše se zeptal, jaké všechny orgány se nalézají v místě, kde pociťuje bolest.
Tím chci objasnit, že pacient je sice jediný expert na svůj život, ale nemusí být vůbec expertem – a to ani když je to zdravotník – třeba na anatomii, fyziologii a další oblasti, které má při vyšetřování na zřeteli lékař.
To ale neznamená, že neví, kde, jak a jak moc ho něco bolí. Je v jeho zájmu, aby „nemachroval“, ale spíše se zeptal, jaké všechny orgány se nalézají v místě, kde pociťuje bolest. Tím může dokonce navést i lékaře, který je příliš zaměřen na jednu příčinu a nevšímá si ostatních možných.
Jerome Groopman v knize Jak doktoři myslí uvádí případ pozdě rozpoznaného mimoděložního těhotenství. Doktor i pacientka se při vyšetření zaměřili pouze na dlouhodobé střevní obtíže a zapomněli, že hned vedle se nachází vaječník a vejcovod.
Bezradnost a bezmoc zdravotníků z nemožnosti nějak dokázat či vyvrátit bolest vedla k vytvoření řady mýtů, které se kolem tohoto tématu nakupily a které ještě více znesnadňují možnou dohodu.
Děti nemají dozrálé všechny struktury, nemají také vyvinuté obranné mechanismy proti bolesti, a proto ji snášejí mnohem hůř.
Následujícími argumenty se nedejte nikým zviklat, ať je to člověk blízký, či profesionál. Pokud vás něco bolí, hledejte pomoc a řešení na slušné úrovni.
Mýtus 1: Bolest patří k životu
Je přece nemocný, tak ho to bolí. Ano, to je sice pravda, ale jak říká oblíbená česká míra: vocaď až pocaď. Akutní bolest upozorňuje na to, že je něco v nepořádku, a toto „něco“ se tedy má řešit. Chronická bolest hrozí přerůst v samostatnou a od původní příčiny oddělenou klinickou jednotku, a proto se má řešit tím spíš.
Mýtus 2: Bolest nelze objektivně měřit, nemocný ji může zveličovat
To sice může, ale až na některé bojovníky o důchod nebo jiné výhody se to při dobré péči nestává.
Mýtus 3: To ho přece nemůže bolet, to je jen jeho psychická nadstavba
„Psychická nadstavba“ je pozůstatek z dob, kdy zde vládl marxismus. Tento argument zcela popírá, že psychická bolest skutečně existuje a je stejně zničující jako bolest fyzická. Může dokonce vyvolat větší stresovou odpověď, která dokáže ohrozit život jedince.
Mýtus 4: Muži musí bolest snášet hrdinsky, ženy vydrží větší bolest
Tak to je úplný nesmysl, protože tolerance k bolesti je mnohem komplikovanější děj, počínaje rasou (Asiaté snášejí opravdu bolest lépe než Středoevropané) a konče individuálním fyziologickým nastavením, životní zkušeností a aktuální situací. Úplně jinak prožívá stejnou bolest zraněný fotbalista, který ví, že musí dohrát zápas, jinak ten milion nedostane, než člověk, který se zranil v noci na cestě v lese.
Mýtus 5: Děti snesou větší bolest, protože mají ještě nezralou nervovou soustavu
To už není jenom nesmysl, to je přímo zločin. Děti, právě proto, že nemají dozrálé všechny struktury, nemají také vyvinuté obranné mechanismy proti bolesti, snášejí ji proto mnohem hůř. A nejen to, zapisují si to jako negativní zkušenost, kterou si nesou do dospělého věku, kdy mají malou toleranci a přehnanou citlivost. Při výzkumu „osobností náchylných k bolesti“ bylo zjištěno, že tito lidé mají za sebou často kruté dětství s mnoha bolestnými zkušenostmi.
Mýtus 6: Dostal už dost léků, aby mu to stačilo k utlumení bolesti. Nebude nám diktovat, jak ho máme léčit. Přece z něj neuděláme narkomana…
To zcela odporuje základní zásadě, že bolest je vždy subjektivní. Zde také leží příčina nedostatečného léčení bolestí, a to v případech nádorového onemocnění a v posledních fázích života, kdy by měl být odstraněn všechen diskomfort a nepohoda.
Mýtus 7: Když bylo možné utlumit bolest placebem, nemůže to být tak hrozné
Nesmysl! Placebo není žádný švindl, placebo představuje impulz nastartovávající úzdravné a pomocné funkce organismu, včetně psychofyziologických. Jestli je možné psychologickou cestou bolest vyvolat, je logické, že toutéž cestou je ji možno tlumit.
Ze zkušenosti mohu říci, že nejkvalitněji tlumí bolest zubaři (když pominu anesteziology, kteří to mají přímo v popisu práce). Ne snad proto, aby nepřišli o pacienty – těch mají dost, spíš je obtížné zubaře sehnat – ale proto, že vědí, že tak je spolupráce s pacientem nejlepší. Sice si za znecitlivění připlatíte, ale stojí to za to.
Ukázka z připravované knihy.
